刘淑霞， 刘艳丽， 赵红丽， 闫小红， 方红霞

临床研究

胎儿肾积水的超声分级与预后相关分析

刘淑霞， 刘艳丽， 赵红丽， 闫小红， 方红霞

目的 利用超声检查对肾积水胎儿的妊娠结局和预后进行评估，为临床诊断提供帮助。方法 对孕中晚期经超声检查确定的肾积水胎儿124例(140只肾)，按肾盂扩张的前后径、肾盏形态和肾皮质厚度分为Ⅰ～Ⅴ级组,随访妊娠结局和转归。结果 (1)Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ和Ⅴ级肾积水胎儿的引产率分别是3.45%、11.75%、26.32%、75.00%和100.00%(χ2=51.062，P=0.000)。(2)在正常分娩的胎儿中，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级肾积水产前好转率分别为87.69%、69.44%、46.67%和0.00%，产后好转率分别为12.31%、25.00%、33.33%和50.00%，需手术治疗率分别为0.00%、5.56%、20.00%和50.00%(χ2=23.382，P=0.000)。结论 产前超声检查能在一定程度上评估肾积水胎儿的妊娠结局和预后，具有较高的临床诊断价值。

肾积水/诊断； 超声检查； 预后； 胎儿

随着检查设备功能的不断优化和产前超声筛查水平的提高，胎儿肾积水(fetus hydronephrosis)诊断的阳性率明显增加[1]，对肾积水胎儿的预后评价和处理仍是目前困扰临床医生一大难题，也是胎儿父母最为关心的问题。本研究对超声检查发现的肾积水胎儿进行追踪随访，了解胎儿肾积水的妊娠结局和预后转归，旨在为后续治疗提供指导，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008-01/2013-12就诊于禹州市人民医院超声科的肾积水胎儿124例(140只肾)，单侧108例，双侧16例；孕妇年龄22～42岁，平均(25.39±3.24)岁。超声显示肾盂扩张的前后径(anteroposterior diameter，APD)≥7 mm。且均于引产后或分娩后证实。

1.2 诊断标准 参照文献[2]中关于胎儿肾积水的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合胎儿肾积水诊断标准；(2)孕妇无特殊不适，无遗传性疾病，夫妇非近亲结婚；(3)孕妇知情同意。

1.4 排除标准 (1)其他系统畸形需终止妊娠的胎儿；(2)临床随访资料不完整者。

1.5 检查方法 使用EUB-650彩色多普勒超声显像仪，凸阵探头频率3.5～5.0 MHz，孕妇取仰卧位，以脊柱为中心，显示胎儿双肾的横切面，测量APD、肾盏扩张程度、肾皮质厚度，并沿输尿管走行及膀胱区进行扫查，观察输尿管有无扩张及膀胱充盈状态的变化。采用Grignon法[3]将胎儿肾积水严重程度分为5级，Ⅰ级：APD<10 mm；Ⅱ级：APD 10～15 mm；Ⅲ级：APD>15 mm，伴肾盏轻度扩张；Ⅳ级：APD>15 mm，伴肾盏中度扩张；V级：APD>15 mm，伴肾盏严重扩张并肾皮质变薄。于首次检查后动态观察孕期胎儿的肾脏集合系统直至终止妊娠，1次/周，引产者追踪其病理结果，对生后仍有肾积水的患儿1～3个月随访复查1次，必要时增加次数，最长随访时间为24个月，内容包括影像学(如超声、MRI、泌尿系造影等)检查结果及治疗情况，将随访结果填入《胎儿肾积水随访调查表》。

1.6 观察指标 观察Ⅰ～Ⅴ级组妊娠结局情况及肾盂扩张程度与预后的关系。

1.7 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件，单项有序等级资料构成比比较采用行×列表χ2检验，双向有序等级资料采用趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组妊娠结局比较 见表1。

表 1 各组妊娠结局比较[n(%)]

表1结果显示，在124例肾积水胎儿中共引产22例，正常分娩102例。分级妊娠有统计学意义(χ2=51.06，P=0.000)。

2.2 肾盂扩张程度与预后的关系 表2。

表 2 肾盂扩张程度与预后转归[n(%)]

注：趋势卡方检验，χ2=23.382，P=0.000。

表2结果显示，随着肾积水分级的增加，肾积水的可复性延迟，出生后需手术治疗的概率高(χ2=23.382，P=0.000)。

3 讨论

胎儿肾脏积水的严重程度及预后的正确评估对减轻孕妇的心理负担和制定临床干预措施尤为重要。胎儿肾积水的分级目前尚无统一标准，美国胎儿泌尿外科协会(SFU)分级法和APD法是胎儿肾积水最常用的分级方法，但SFU测评中受主观因素的影响大，而APD法测量标准单一，对预后判断的准确性欠佳[4-6]。本研究采用Grignon分级法，该方法是根据肾盂扩张的程度及是否伴有肾盏扩张和肾皮质变薄对积水的严重程度进行分级。肾积水首先表现为肾盂扩张，肾盏随肾积水的增加而逐渐扩张，肾皮质也相应变薄[7]。因此综合肾盂、肾盏、肾皮质方面的变化衡量妊娠结局、胎儿的预后及作为临床处理的参考更有价值[8]。

生理性肾积水超声表现为双侧肾盂等程度的轻度分离，无明显的输尿管扩张和肾皮质改变。胎尿是羊水的重要来源，对维持体内羊水平衡起重要作用。妊娠期胎尿量是新生儿期的4～6倍，胎尿量的增加导致肾盂顺应性扩张；孕妇体内较高的孕激素水平，使胎儿输尿管收缩功能失调，神经反馈系统发育不完善导致尿液未及时排出，滞留于肾盂；孕妇在超声检查前大量饮水，间接引起胎尿增多。以上这些因素均可导致一过性的肾积水发生，属妊娠期正常生理现象，生理性肾积水可随着胎儿的生长发育而自行消退或减轻。

病理性肾积水产前超声检查除了表现为肾盂不同程度的扩张之外，往往伴有不同程度的肾盏扩张及肾皮质变薄的表现[9-10]。孕晚期胎儿肾积水持续存在或进行性加重多为病理性肾积水，病理性肾积水与泌尿道畸形有关，常见于肾盂输尿管移行部梗阻，后尿道瓣膜，巨输尿管，多囊肾等，也可能为腹盆腔病灶对肾盂输尿管的外压所致。病理性肾积水多不会自行好转，其持续发展最终导致患儿肾功能恶化[11]。

胎儿肾积水的严重程度与妊娠结局和胎儿的预后转归密切相关[12]。有研究显示：APD<10 mm的胎儿预后良好，ADP 10～15 mm胎儿中的23%和ADP >15 mm胎儿中的64%需后续治疗[14]。本组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ和Ⅴ级肾积水胎儿的引产率依次增高，提示肾积水分级越高，妊娠结局越为不良。在正常分娩的病例中，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级肾积水产前好转率、产后好转率、需手术治疗率比较，差异有统计学意义(P=0.000)。说明轻度肾积水胎儿多有自行缓解或消失的倾向。严重的肾积水胎儿多属于病理性肾积水，出生后需手术治疗的比例高。本研究6例手术治疗的患儿中，Ⅱ级、Ⅲ级各有2例2只肾为肾盂输尿管交界处狭窄，在4例引产胎儿尸检中发现有3例为肾盂输尿管交界处狭窄，这些结果提示病理性肾积水以肾盂输尿管交界处梗阻最多见，与文献报道的结果类同[13]。

总之，产前超声检查可以清晰显示肾盂、肾盏的扩张程度及肾皮质的厚度，对于肾脏积水胎儿的妊娠结局和预后判断客观准确，从而能对临床起到提示作用。有效指导病理性肾积水胎儿的引产和避免生理性肾积水胎儿的盲目引产，缓解孕妇负性心理。

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(本文编辑：张小冬)

Analysis of relationship between ultrasound grading of fetal hydronephrosis and prognosis

LIUShuxia，LIUYanli，ZHAOHongli，YANXiaohong，FANGHongxia.

DepartmentofUltrasound，YuzhouPeople'sHospital，Yuzhou461670，China.

Objective To evaluate the pregnancy outcome and prognosis of fetuses with hydronephrosis by ultrasonography，then to provide help for clinical intervention.Methods Totally 124 fetuses(140 kidneys) with hydronephrosis

ultrasonography at pregnancy period.They were divided into five groups，gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴaccording to the renal pelvis anteroposterior diameter(APD)，morphology of renal calyces and renal parenchyma thickness.Pregnancy outcome were followed up.Results (1) The rate of induced labor in gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴ group was3.45%，11.75%，26.32%，75.00% and 100.00%(χ2=51.062，P=0.000)，respectively.(2) Among the normal birth fetasus，in gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ group，the prenatal improvement rate was 87.69%，69.44%，46.67% and 0.00%，the postpartum improvement rate was 12.31%，25.00%，33.33% and 50.00%，and the rate of operation treatment was 0.00%，5.56%，20.00% and 50.00%，respectively(χ2=23.382，P=0.000).Conclusion The prenatal ultrasonography is of great value in judging the pregnancy outcome and prognosis of fetuses with hydronephrosis.

Hydronephrosis/diagnosis； Ultrasonography； Prognosis; Fetus

461670 河南 禹州，禹州市人民医院超声科 通讯作者：刘淑霞(1963-)，女，副主任医师。研究方向：腹部超声诊断学。 刘淑霞,E-mail:yzliushuxiaa@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.018

R692.2

B

1674-3865(2015)06-0586-03

2015-05-16)