刘 洪，余建群(.四川大学华西医院放射科，四川 成都 6004；2.成都市第三人民医院放射科，四川 成都 6003)

冠状动脉瘘的双源CT三维图像特征分析

刘 洪1，2，余建群1
(1.四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041；2.成都市第三人民医院放射科，四川 成都 610031)

目的 评价冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)不同病变类型在双源CT(dual source computed tomography，DSCT)三维重建图像上的表现特征及瘘口显示情况。方法 回顾性分析 37例CAF患者的 DSCT资料，分别在轴位、冠状位、矢状位、曲面重建(CPR)及容积再现(VR)重建图像上观察病变，统计分析不同重建图像显示瘘口效果的差异。结果 37例患者共有瘘口42处，显示瘘口方面：轴位、冠状位、矢状位及VR差异有统计学意义(P< 0.05)，轴位优于冠状位、矢状位及VR，冠状位优于VR(P< 0.05)。冠状动脉瘘至少5种以上方式，瘘口CT表现多样。结论 双源CT三维重建图像能很好地显示CAF各种病变类型及瘘口的情况，各种重建技术显示冠状动脉瘘有其各自优势。

冠状动脉瘘；CT；三维；图像重建

冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)是指冠状动脉主干或分支直接与心腔或其从属血管干支连通的一种罕见的先天性冠状动脉畸形，在普通人群中发病率为0.002%[1]。目前，双源CT(dual source computed tomography，DSCT)冠状动脉造影以其较高的时间、密度和空间分辨率[2～5]已广泛应用于冠状动脉的检查。本研究旨在探讨CAF不同病变类型在DSCT三维重建图像上的表现特征及瘘口显示情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月至2014年4月在四川大学华西医院行DSCT冠状动脉造影的37例CAF患者，男22例，女15例，年龄2～83岁，年龄中位数52岁。6例经手术、25例经血管造影、6例经心脏超声证实。临床表现为胸闷12例，胸痛9例，心悸9例，气紧4例，乏力3例，1例一过性晕厥2次，1例反复失眠10+年，12例出生后闻及杂音就诊。患者心率50～138次/分钟。

1.2 检查方法 用德国 Siemens Definition DSCT 机扫描。未成年患者：小于6岁或不合作者检查前镇静，平静呼吸扫描；6岁以上屏气扫描。对比剂用碘海醇(350 mg/ml)1.2～2.0 ml/kg体重，高压注射器注入，流率0.2～2.0 ml/s，扫描延迟时间用对比剂智能跟踪触发扫描，探测点在降主动脉，70 Hu触发扫描。扫描从气管分叉至膈顶。探测器准直64×0.6 mm，管电压80～100 kV，管电流80～300 mA。成年患者：扫描前3 min舌下喷硝酸甘油0.5～1.0 mg，仰卧，屏气扫描。高压注射器经肘静脉以5 ml/s速度注入碘海醇(350 mg/ml)70～80 ml，然后注入生理盐水40 ml。扫描为头足方向从气管隆突平面至膈下10～15 mm。探测点在主动脉根部，90 Hu触发，延迟6 s扫描。探测器准直64×0.6 mm，管电压为120 kV，管电流300～400 mA。

1.3 图像后处理 选最佳舒张期和收缩期图像进行重建，重建层厚0.75 mm，间隔0.5 mm，矩阵512×512，将薄层轴位数据传至工作站，在轴位的基础上，采用MIP 在冠、矢状位以及容积再现(volume rendering，VR)上进行图像重组。

1.4 图像观察 两位高年资放射科医生分别在轴位、冠状位、矢状位及 VR 上观察并记录CAF瘘口部位，部分结合曲面重组(curved planar reformation，CPR)观察，对清晰或模糊显示者纳入显示栏，不能显示者纳入未显示栏。同时，对瘘血管起源、管径、走形及连通部位进行观察。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAF在CT重建图像上的显示情况 37例CAF显示瘘口42个，直径0.2～1.7 cm。瘘口在重建图像上的显示情况见表1。轴位、冠状位、矢状位及VR显示瘘口效果总体差异有统计学意义(χ2=51.92，P< 0.05)；轴位显示效果优于冠状位、矢状位及VR(χ2分别为9.79，19.91，37.27，均P< 0.05)，冠状位优于VR(χ2=12.19，P< 0.05)，冠状位与矢状位、矢状位与VR显示效果差异无统计学意义(χ2分别为2.45，3.95，均P> 0.05)。

表1 37例CAF瘘口在DSCT三维重建图像上的显示情况

2.2 CAF不同类型在三维重建图像上的表现特征

冠状动脉-肺动脉瘘见冠状动脉分支与肺动脉连通(图1)，多数于肺动脉干周围见迂曲、扩张蔓状血管丛，轴位清晰显示瘘口血流呈高密度(少数等密度)进入肺动脉；冠状动脉-右心房瘘见冠状动脉与右房交通(图2)，本组2例起源于右冠状动脉及左冠状动脉回旋支，瘘血管粗大、迂曲呈，等密度汇入右房，CPR显示直观；冠状动脉-右心室瘘见瘘血管明显瘤样扩张与右室相通(图3)，轴位显示瘘口清晰。冠状动脉-左心室瘘见瘘血管明显扩张，瘘口狭窄，血流呈等密度汇入左室，冠状位及矢状位显示瘘口清晰(图4)；冠状动脉-左心房、心大静脉及上腔静脉瘘见扩张冠状动脉与左房、心大静脉及上腔静脉相通，瘘血管不同程度扩张，VR显示直观。

2.3 CAF继发及合并病变情况 继发左心室增大6例，左心房增大3例，右心房增大2例，右心室增大1例，肺动脉高压2例。合并房间隔缺损2例，肺部感染4例，心包积液2例，胸腔积液1例，左肺发育不良2例，先天性肺囊肿1例。

图1 冠状动脉-肺动脉瘘三维重建图像 轴位示左冠状动脉前降支分支在肺动脉干表面扩张(黄箭头)，“射血”状(红箭头)进入肺动脉干(绿1)

图2 冠状动脉-右心房瘘三维重建图像 a：轴位示左冠回旋支(黄箭头)绕行左房(绿2)表面、主动脉(绿1)后方，远端(红箭头)瘘入右房(绿3)；b：CPR显示左冠回旋支由粗变细(黄箭头)，近、中段瘤样扩张，经左房(绿1)表面迂曲走形，远端(红箭头)汇入右房(绿2)

图3 冠状动脉-右心室瘘三维重建图像 a：轴位示右冠状动脉(黄箭头)扩张，与右室(绿1)管状(红箭头)连通，二者密度一致并高于右房(绿2)；b：VR示右冠状动脉近中段(短黄箭头)瘤样扩张，粗细不均，中段内侧(红箭头)通入右室，远段(长黄箭头)管径正常

3 讨论

3.1 CAF的临床和病理 多数患者瘘口小而无症状，仅体检发现心脏杂音。部分患者瘘口大，左向右分流大，出现“盗血”现象，引起心肌缺血，出现胸闷、胸痛、心悸、肺动脉高压、瘘血管瘤破裂等并发症。发病机理很多学者认为是在胚胎发育时期，心肌肌小梁窦状隙没有演变为毛细血管，而保留胚胎原始状态，致冠状动脉主干或其分支与某个心腔或血管之间产生异常通道[6]。

3.2 CAF的DSCT表现特征 瘘血管呈不同程度扩张，管径粗细不均。瘘口小者，如冠状动脉-肺动脉瘘，可见血管迂曲、延长呈蔓状匍行于肺动脉干表面。瘘口血流多数呈高密度，可表现为“射血”状、“冒烟”状等。瘘口大者，如部分冠状动脉-心腔瘘，血流多数呈等密度。笔者认为瘘口较小且血流呈等密度者应在薄层图像上多方位并不断调整窗宽、窗位仔细观察病变，避免漏诊。本组CAF起自左冠状动脉最多，瘘入肺动脉干最常见。ZHAO等[7]报道瘘口开口最常位于右心室(45%)。周长圣等[8]报道冠状动脉——肺动脉瘘最常见(90.2%)；Akpinar等[9]对25368例病例分析见左冠前降支-肺动脉瘘最常见，本组常见类型与其一致。

图4 冠状动脉-左心室瘘三维重建图像 a(矢状位)、b(冠状位)：右冠状动脉明显扩张(黄箭头)，远端汇入左室(绿1)，瘘口狭窄(红箭头)，汇入部血流呈“锥”状(绿箭头)；c：VR示右冠状动脉行程迂曲伴明显扩张，远端止于左室(红箭头)。

3.3 CAF的治疗与检查方法的优化选择 治疗方法：①手术结扎；②冠状动脉旁路移植；③经导管封堵[10]。本组2例行全麻体外循环下手术结扎瘘口修补术，4例行经导管封堵术，其中5例术后及随访见分流消失。1例经导管封堵治疗者(右冠状动脉-右心房瘘，瘘口直径1.0 cm)，因瘘管极度扭曲，仅行矫治术，术后超声探及瘘口处约0.6 cm残余分流。因90%以上CAF引流入静脉系统而形成左向右分流[2]，瘘管大小和左向右分流比例会随时间的增加而增大[9]，冠状动脉近段的CAF即使患者无症状或非侵入性检查无缺血迹象也会增大动脉硬化和心肌梗死的风险[11]，所以，几乎所有确诊的CAF患者均应考虑手术治疗，以纠正异常的血流动力学，防止并发症的发生[12]。

诊断先心病方面超声因快速、无创常作为首选，但它对细微结构显示不足。冠状动脉造影是诊断CAF的金标准，能动态观察，准确确定瘘管形态学和血流动力学信息[6]，但属有创检查，且难以显示冠状动脉病变与周围心腔、大血管的关系以及冠状动脉壁外的情况[13]。电子束CT时间分辨率高，但三维重组复杂，设备昂贵。MRI对心血管疾病诊断有重要作用，但成像时间长。DSCT有先进的图像后处理技术和“多角度三维”显示功能，使显示诊断冠状动脉病变如血管粥样硬化斑块所致狭窄、闭塞、钙化与软斑块形成等的准确率与冠状动脉血管造影几乎没有差别[14]。DSCT有较高的时间、空间及密度分辨率，可大范围、快速扫描心血管系统。三维重建轴、冠、矢状位图像及VR、CPR 等后处理技术，可从不同角度显示复杂瘘管畸形，准确测量受累冠状动脉的管径和瘘口大小[4]。轴位显示瘘口优于冠、矢状位及VR。VR真实显示冠状动脉的起源、行径及与邻近大血管、心腔的空间关系，CPR可展示迂曲瘘血管。部分CAF(如冠状动脉-左室瘘)在矢、冠状位显示瘘口效果佳，VR对冠状动脉-心腔瘘空间结构显示更好。故应重点观察轴位，并结合矢、冠状位及VR，仔细分析有无瘘口，以及瘘口的位置、大小和瘘血管迂曲扩张程度等，利于临床考虑是否用创伤较小的经导管封堵术。

总之，CAF虽少见，但临床工作中时有碰见。利用DSCT的三维重建图像，通过其对于冠状动脉病变的高精度性[2，15]，能充分显示瘘口情况及瘘血管与周围结构的空间关系，为临床治疗提供重要参考。其检查方便、快速，可作为无创检查冠状动脉瘘的首选方法之一。

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Dual source CT 3D image evaluation of coronary artery fistula

LIUHong1，2，YUJian-qun1
(1.DepartmentofRadiology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.TheThirdPeople’sHospitalofChengdu，Chengdu610031，China)

YUJian-qun

Objective To evaluate the characteristics of coronary artery fistula(CAF)appeared as different types as well as the fistula opening on dual source CT(DSCT)three dimensional reconstruction images.Methods Retrospective analysis of DSCT data of 37 patients with CAF was performed.The CAF features were observed on the reconstructed images in the axial，coronal and sagittal sections，as well as curve plantation reconstruction(CPR)and volume rendering(VR).Differences in different reconstruction images for showing the fistula were statistically analyzed.Results A total of 42 fistulas in 37 patients were displayed.The effects for the display of fistula had significance difference among axial，coronal and sagittal sections and VR reconstruction images(P< 0.05).There was a significant difference between axial and coronal and sagittal sections and VR(P< 0.05).Moreover，the axial was better than that of coronal，sagittal sections and VR while coronal section was better than that of VR(P< 0.05).At least，there were five types of CAF displayed various CT features on reconstruction images or 3D images.Conclusion The dual source CT 3D reconstruction images can well display different CAF types and the opening of fistulas.Various reconstruction techniques have their own advantages in showing CAF.

Coronary artery fistula；CT；Three-dimension；Image reconstruction

R814.42

A

1672-6170(2015)06-0067-05

余建群

2015-05-19；

2015-07-20)