张 静，杨 阳，邹 俊(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

无创正压通气序贯治疗中不同时长护理干预的效果观察

张 静，杨 阳，邹 俊
(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 研究无创正压通气序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者呼吸衰竭中的最佳护理干预时间。方法 选取2010年9月至2012年9月ICU行无创正压通气序贯治疗的AECOPD呼吸衰竭患者102例，护理干预(自主呼吸试验护理、心理护理、饮食护理)时间分别为30分钟、2小时和24小时(每组各34例)，观察3组患者无创正压通气序贯治疗后48小时内的再插管率。结果 护理干预30分钟组患者再插管率较2小时组和24小组高，差异有统计学意义(P< 0.05)，而2小时组与24小时组再插管率差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 当护理干预时间超过2小时，采用无创正压通气序贯治疗AECOPD患者呼吸衰竭时再插管率低，有较高的治疗成功率。

序贯无创正压通气；护理干预；时机

有创机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的重要措施，其疗效确切，可有效降低患者的死亡率，但是，呼吸机相关肺炎、气压伤或气管-食管瘘等是其难以回避的并发症，这些并发症的出现使患者的治疗成功率明显降低，而尽早进行序贯无创正压通气治疗是保证机械通气疗效、尽可能减少机械通气相关并发症的有力措施，无创正压通气序贯治疗的护理干预在保证机械通气治疗成功中起着十分重要的作用，护理干预[1]作为一种能促使患者顺利脱机的手段已在临床得到广泛应用。但是，对于无创正压通气序贯治疗的护理干预时间长短目前尚无统一的标准，在临床实际操作中存在很大的随意性，影响脱机效果。因此，笔者选取需行无创正压通气序贯治疗的AECOPD呼吸衰竭患者，实施不同时长护理干预，对有关指标进行观察及分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2012年9月我院ICU行无创正压通气序贯治疗的AECOPD呼吸衰竭患者102例，均符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)》[2]AECOPD诊断标准；并发II型呼吸衰竭；已行气管插管或气管切开行机械通气，可进行护理干预(自主呼吸试验的护理、心理护理、饮食护理)；无肺炎、肺不张、咯血、胸腔积液等并发症及其他严重的心、脑、肝、肾等伴发疾病；排除无创正压通气治疗的禁忌证：呼吸抑制或停止、循环系统功能不稳定、嗜睡、神志障碍及不合作者、易误吸者、痰液稠厚并有大量气道分泌物者、近期行面部或胃食道手术者、头面部外伤，固有的鼻咽部异常、极度肥胖、严重的胃肠道胀气等。本组年龄60～81岁，平均68.8岁，均为男性。根据护理干预(自主呼吸试验护理、心理护理、饮食护理)时间分为30分钟、2小时和24小时三组，每组34例。30分钟组年龄60～79岁[(69.2±7.7)岁]；2小时组年龄63～85岁[(67.8±6.9)岁]；24小时组年龄65～81岁[(67.2±8.0)岁]。三组患者病情等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三组患者均行气管插管进行有创机械通气，均接受常规治疗，即抗感染、止咳化痰、解痉平喘、纠正水电解质平衡、营养支持等治疗。均在病情好转符合脱机指征时给予自主呼吸模式进行自主呼吸试验、心理护理、饮食护理，采用的护理方法一致，只是给予护理干预的时间不一样，分别为30分钟、2小时和24小时，每组患者干预时间到达后即拔除气管导管给予面罩行无创机械通气(美国：伟康双水平无创呼吸机)，无创机械通气均采用S/T模式。由经验丰富的护士守护在患者床旁，指导患者放松情绪，正确呼吸，并根据患者的呼吸频率调整无创呼吸机频率使患者尽快适应达到人机同步。具体如下：①自主呼吸试验的护理：自主呼吸机试验[3]是应用T管或低水平支持的自主呼吸模式在进行有创机械通气的患者，通过动态观察以评价患者是否完全耐受自主呼吸的能力，从而达到预计脱机能否成功的目的。②呼吸指导：指导患者正确进行呼吸锻炼，做有效的深、慢呼吸，通过数数来调整呼吸频率、深度及吸呼比。③氧流量的调节与观察：在自主呼吸实验开始时，AECOPD的患者选择氧流量为2 L/min，这时患者需克服气管插管的阻力，这亦是耐力的考验。患者一旦出现SpO2的下降，首先应检查氧气管是否通畅，管路有无打折，管道有无脱落，湿化瓶是否松动。再考虑患者本身的原因。④呼吸道的护理：在进行自主呼吸实验前务必充分、彻底吸净气道内分泌物，避免气流以湍流的形式在气道内流动，因为此时气道的阻力与流速的平分成正比[4]，患者的呼吸肌肉做功将大大增加，易导致自主呼吸实验的失败。在自主呼吸实验过程中认真评估，按需吸痰，保持呼吸道通畅。对患者进行有效自主咳嗽及排痰能力训练。⑤生命体征的密切监测：心率增加<20次/分，若心率增加25次/分以上，予以终止自主呼吸实验；呼吸<30次/分；血压波动<2.67 kPa；SpO2是一个很重要的参考值，需要患者自主呼吸实验期间SPO2维持在90%～95%，否则终止自主呼吸实验。⑤心理护理：24小时专人守护，患者生命体征稳定时，及时告知，予以表扬和鼓励，使其树立战胜疾病的信心，及时传递正面信息，克服对有创机械通气的依赖心理。通过耐心解释，使患者正确认识自身的疾病状态，克服急躁心理。在进行自主呼吸实验这一关键时期，保持平常心，争取一次自主呼吸实验成功，结束有创机械通气。⑥饮食护理：呼吸衰竭的患者多是腹式呼吸，本组102例患者均安置有胃管，在行自主呼吸实验前均禁食，改为静脉营养支持，防止患者在拔管过程中因刺激咽喉部出现呕吐而导致误吸。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，率的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过不同时间护理干预后，30分钟组再插管率比2小时组和24小组高，差异有统计学意义(P< 0.05)，而2小时组与24小时组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 三组无创机械通气序贯治疗的再插管率比较 [%(n)]

#与2小时组比较，χ2=7.952，P< 0.05；#与24小时组比较，χ2=8.319，P< 0.05；*与24小时组比较，P> 0.05

3 讨论

目前慢性阻塞性肺疾病的病死率不断攀升，是各种死因中发病率继续上升的唯一病种，在美国已成为第三大主要死亡原因[5]，呼吸衰竭是其主要的致死原因。机械通气是治疗呼吸衰竭的主要措施，在临床上广泛运用。研究发现，适时撤机对有创机械通气患者至关重要，过早撤机往往会导致撤机失败，导致患者再次气管插管，而延迟撤机会增加患者机械通气的并发症，过早撤机和延迟撤机均会增加患者和社会不必要的经济负担，甚至会增加患者的死亡率[6]，而护理干预在机械通气中治疗中有十分重要的作用。

目前，护理干预时机尚无硬性规定，受工作人员工作量及经验、方法的影响，落实在患者身上的护理干预有限。研究发现，通过护理干预显示，当护理干预时间大于两小时，患者机体能更好地适应自体做功以满足机体需要，避免紧张或呼吸方法不对而导致生命体征大幅波动，从心理和身体上缓解患者最不耐受期的不适感，从而顺利拔管，过渡到无创机械通气序贯治疗，患者脱机的成功率较高。进一步研究发现，很多患者当护理干预时间大于30分钟就提示可终止机械通气，但最新的研究表明，针对慢性阻塞性肺疾病患者时，护理干预时间要大于24小时，患者才具有较高的脱机成功率[7]，由此可见，患者要达到成功脱机，不同患者所需的护理干预时间不一样。慢性阻塞性肺疾病患者所需的护理干预时间较长，在达到其成功脱机前，使用无创机械通气序贯治疗有利于尽可能缩短经人工气道进行的机械通气时间，以减少呼吸机依赖和呼吸机相关肺炎发生。在本研究中，2小时组和24小时组的再插管率均低于30分钟组，差异有统计学意义，显示成功的无创机械通气序贯治疗是可以缩短经人工气道机械通气治疗的时间。

近年来相关研究已证明，适时进行无创机械通气序贯治疗可有效治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭，可减少呼吸机相关肺炎的发生[8]，本试验选取序贯治疗时机主要是根据护理干预时间，研究结果显示，当护理干预时间大于2小时时，采用该时机进行序贯治疗的成功率82.4%，再插管率为17.6%，当护理干预时间大于24小时，序贯治疗的成功率为85.3%，再插管率为14.7%，两组的差异无统计学意义，提示在超过护理干预时间24小时再进行无创机械通气序贯治疗并不能增加治疗的成功率，反而会延长经人工气道的机械通气时间，可能会增加呼吸机依赖、呼吸机相关肺炎发生的概率。这一研究结果表明，对于慢性阻塞性肺疾病患者而言，无创机械通气序贯治疗呼吸衰竭的最佳时机是护理干预时间大于2小时。由于近年来有研究提倡，在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者行机械通气时，当护理干预时间大于24时进行脱机[9]，具有较高的脱机成功率；因此，结合本研究结果可进一步提示，只要这类患者护理干预时间超过2小时就可以考虑撤除人工气道，使用无创机械通气序贯治疗，从而有效缩短有创机械通气治疗时间，避免呼吸机依赖，减少呼吸机相关肺炎和医疗费用，从而减轻患者痛苦。

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1672-6170(2015)06-0096-03

2015-05-10；

2015-07-31)