张德盛，刘树平，刘跃洪，周宇，陈曦，周庆

论著·临床

胸腰椎体骨折合并脊髓损伤患者的生存状况及其危险因素分析

张德盛，刘树平，刘跃洪，周宇，陈曦，周庆

目的 分析胸腰椎体骨折合并脊髓损伤患者的生存状况及其危险因素。方法 选择2010年1月—2013年10月诊断为胸腰椎骨折合并脊髓损伤的80例患者作为研究对象，随访1年分析患者生存状况，并根据患者生存状况分为预后良好组(56例)与预后差组(24例)，采用回顾性方法记录相关信息，筛选出影响该类患者生存状况的相关因素，并用Logistic回归分析进行多因素回归分析危险因素。结果 治疗后患者均未出现脊髓损伤恶化表现，随访1年24例(30.0%)患者未达到预后良好标准。治疗后预后良好组患者脊柱后突Cobb's角、椎体前缘及后缘高度的压缩率均较预后差组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、病程、椎管侵占率及使用激素与胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素回归分析发现年龄≥60岁、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况差的独立危险因素，即时使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况差的保护因素(P<0.05)。结论 高龄、病程长、椎管侵占率大是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后差的独立危险因素，临床上早期规律使用激素可有效改善脊髓损伤患者术后脊髓功能预后。

胸腰椎体骨折；脊髓损伤；生存状况；危险因素

交通事故及高处坠落伤是导致脊柱骨折发生的主要原因，其中胸腰段骨折发生率最高，可达30%～60%，当胸腰段骨折存在压缩性负荷时，可出现脊髓损伤，进而出现神经功能的缺损[1，2]。目前医学技术的发展使胸腰段脊柱脊髓损伤已有较为完善的诊断及治疗标准，但临床实践中该类患者的生存状况仍较差。现探讨胸腰椎体骨折合并脊髓损伤患者的生存状况，并对其影响因素进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—2013年12月我院诊治胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者80例，其中男53例，女27例，年龄18～70(50.6±4.6)岁；车祸25例，高处坠落21例，重物砸伤15例，骨质疏松性12例，其他7例。纳入标准：外伤引起，表现为胸背或腰部疼痛不适、活动受限，经正侧位X线片及CT检查确诊，椎体压缩20%～65%，后突角13°～35°。排除标准：恶性肿瘤、严重骨质疏松、结缔组织病、凝血异常、急性感染等。所有患者均签署知情同意书，且经过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有患者术前均禁食4～6 h，采用连续硬膜外阻滞，取俯卧位胸腹部悬空，常规消毒铺巾，在C型臂X线透视下确定伤椎相邻椎体椎弓根位置，分别采用前路、后路和前—后联合入路椎管减压融合内固定术。术后3 d均常规使用抗生素，随访3个月再次复查正侧位X线片、CT。

1.3 神经功能评估 手术前及手术后3、6、12个月，按Frankel脊髓损伤分级法[3]进行神经功能评估：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。随访1年Frankel脊髓损伤分级等级至少上升1个等级为预后良好，否则为预后差。并按此分为预后良好组和预后差组。

1.4 随访观察 详细记录患者性别、年龄、病程、病因、椎管侵占率、是否使用激素等信息。1年后重点随访CT指标和正侧位X线指标。

1.4.1 CT指标： (1)椎管狭窄率=[1-2×骨折椎管前后径/(上椎管前后径+下椎管前后径)]×100%。(2)神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓损伤分级法[3]评估。

1.4.2 正侧位X线指标： (1)脊柱后突Cobb's角：骨折脊椎体上下正常脊椎体的终板连线之间的夹角；(2)椎体前后缘高度的压缩率：以损伤脊椎相邻正常椎体测量高度为参考值，并测量骨折椎体前后缘高度，椎体高度压缩率=(正常椎体高度-骨折椎体高度)/正常椎体高度×100%。

2 结 果

2.1 神经功能比较 治疗后1年随访，患者均未出现脊髓损伤恶化表现，但治疗前损伤越严重患者预后越差。随访1年后按ASIA残损等级评估显示， 预后良好者56例(70.0%)，其中残损等级提高1个等级20例(25.0%)，2个等级20例(25.0%)，3个等级16例(20.0%)；预后差24例(30.0%)，其中治疗前A级12例(占A级 52.2%)， B级8例(占B级47.1%),C级4例(占C级13.3%)。见表1。

表1 80例患者治疗前后神经功能比较 (例)

2.2 疗效比较 治疗1年后预后良好组患者脊柱后突Cobb's角、椎体前缘及后缘高度的压缩率均较预后差组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 脊柱后突Cobb's角、椎体前缘及后缘高的压缩率比较

2.3 生存状况因素分析 2组患者生存状况的单因素分析单显示：不同生存状况患者的年龄、病程、椎管侵占率、即时使用激素等情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 危险因素分析 年龄≥60岁、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况差的独立危险因素，即时使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况差的保护因素(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

临床胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤时不仅出现局部剧烈疼痛，且神经功能缺损，出现双下肢运动、感觉异常及休克、呼吸困难等[4，5]。目前临床实践中患者的总体生存状况较差。

本研究分析80例胸腰椎体骨折合并脊髓损伤患者发现，积极治疗后患者均未出现脊髓损伤恶化表现，但术前Frankel脊髓损伤分级等级评估A级24例(30.0%)，12例、B级8例及C级4例患者未达到预后良好标准。治疗后X线比较发现预后良好组患者脊柱后突Cobb's角、椎体前缘及后缘高度的压缩率均较预后差组患者低。Yamashiro等[6]研究62例患者发现，术前A级24例、B级10例、C级8例、D级20例，术后24个月A级18例、B级8例、C级2例、D级6例、E级28例，随访获得脊髓功能恢复38例(61.3%)，未获得脊髓功能恢复24例(38.7%)。同本结果相似，治疗前损伤越严重患者预后效果越差。

表3 影响胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况的单因素分析 [例(%)]

表4 胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者生存状况的危险因素

进一步分析影响胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后的单因素发现，年龄、病程、椎管侵占率、即时使用激素与胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后存在相关性，多因素分析发现年龄≥60岁、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后差的独立危险因素，即时使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后差的保护因素。杨钟玮等[7]研究发现，单因素筛选出是否合并损伤(P<0.05)、是否使用糖皮质激素(P<0.05)、是否为完全损伤(P<0.01)、就诊时间(P=0.055)、术前病程(P<0.05)、椎管侵占率(P<0.01)与脊髓神经功能恢复有相关性(P<0.01)；进一步Logistic回归分析发现，年龄、病程、椎管侵占率及使用糖皮质激素是影响脊髓损伤预后的主要影响因素。

随着年龄的增加，患者机能逐渐下降，特别是对于年龄≥60岁，同时由于手术创伤的影响，对患者术后整体的康复均有影响[8，9]。研究已证实[10]，脊髓功能障碍持续时间越长，治疗后脊髓功能恢复越慢，且越不完全，但该结论仅适用于患者为不完全脊髓损伤时。本组患者治疗前无完全损伤，但病程≥7 d患者的预后明显较差。在临床实践中对不完全脊髓损伤需早期及时手术，尽可能恢复椎管形态，而对于完全脊髓损伤患者可择期手术。

临床上，由于X线片不能有效显示胸腰脊柱骨折椎管受压情况，因此存在神经损失症状的患者需要CT检查。通过CT检查可以更好地计算椎管侵占率，了解脊髓压迫对脊髓损伤的严重程度。本研究发现椎管侵占率越高，脊髓损伤越严重，预后越差。Havasi等[11]发现，椎管侵占率>50.0%与≤50.0%的脊髓功能预后比较差异有统计学意义(P<0.05)，且在急性损伤模式下，当出现椎管侵占率>50.0%时，脊髓损伤后的功能康复几乎是不可能的。激素由于可以有效抑制多种损伤性刺激的发生、发展，已被美国国家急性脊髓损伤研究(national acute spinal cord injury study，NASCIS)证实是可重复的、能改善脊髓损伤后神经功能恢复的有效治疗方式[12]。且有研究发现脊髓损伤后8 h激素冲击治疗对完全性脊髓损伤患者亦有较好的疗效[13]。

综上所述，本研究显示高龄、病程长、椎管侵占率大是胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者预后差的独立危险因素，临床上早期规律使用激素可有效改善脊髓损伤患者术后脊髓功能预后。

1 何磊,戎利民,董健文,等.后外侧融合与不融合在经伤椎固定治疗无脊髓损伤胸腰椎骨折中的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(6):499-504.2 Hwang YI,Kim EJ,Lee CY,et al.Application of a new spirometric reference equation and its impact on the staging of Korean chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Yonsei Med J,2012,53(2):363-368.3 彭明,曹新峰,彭国栋,等.胸腔镜辅助小切口手术治疗胸腰椎骨折的影像学与疗效评价[J].疑难病杂志,2011,10(10):771-773.

4 Rajasekaran S.Thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: the role for conservative treatment[J].Eur Spine J,2010,19(Suppl 1):S40-S47.5 胡自强.高黏度骨水泥在骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折患者PVP手术中的效果[J].西部医学,2015,27(2):270-272.

6 Yamashiro T,Matsuoka S,Estepar RS,et al.Quantitative assessment of bronchial wall attenuation with Thin-Section CT: an indicator of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease[J].American Journal of Roentgenology,2010,195(2):363-369.

7 杨钟玮,周方,刘忠军,等.胸腰段脊柱损伤并发脊髓损伤预后及影响因素分析[J].中华创伤杂志,2014,30(10):982-985.

8 方挺松,黄钰坚,彭加友,等.脊柱Chance骨折的X线及多层螺旋CT诊断[J].医学影像学杂志,2013,23(3):446-449.

9 Heyn PC,Baumgardner CA,Mclachlan L,et al.Mixed-reality exercise effects on participation of individuals with spinal cord injuries and developmental disabilities: a pilot study[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2014,20(4):338-345.

10 胡建忠,陈路,魏大成,等.锁定型颈前路钢板固定术治疗颈椎骨折脱位患者的临床效果观察[J].西部医学,2015,27(1):55-57.

11 Havasi P,Soleimani M,Morovvati H,et al.The proliferation study of hips cell-derived neuronal progenitors on poly-caprolactone scaffold[J].Basic and Clinical Neuroscience,2014,5(2):117-123.

12 王端勋,闫小磊,朱光,等.101例胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤手术治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(5):91-92.

13 Harvey LA,Glinsky JV,Lowe R,et al.A massive open online course for teaching physiotherapy students and physiotherapists about spinal cord injuries[J].Spinal Cord,2014,52(12):911-918.

Factors influencing survival condition of thoracolumbar spinal injury combined with spinal cord injury

ZHANGDesheng,LIUShuping,LIUYuehong,ZHOUYu,CHENXi,ZHOUQing.DepartmentofOrthopedics,DeyangPeople'sHospitalofSichuanProvince,Deyang618000,China

Objective To investigate the survival status of patients with thoracolumbar vertebral body fracture combined with spinal cord injury, and to analyze its risk factors.Methods From January 2010 to October 2013, 80 patients with thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury were selected as the research object. The patients were followed up for 1 year. The patients were divided into good prognosis group (56 cases) and poor prognosis group (24 cases). The related factors of influencing the survival status of the patients were selected by the retrospective method, and the risk factors were analyzed by Logistic regression analysis.Results After treatment, there was no deterioration of spinal cord injury, and 24 cases (30.0%) were not reached the good prognosis standard after followed up for 1 year. After treatment, the good prognosis group’s spine Cobb's angle, vertebral anterior and posterior height’s compression ratio was lower compared with the poor prognosis group. The difference was statistically significant (P<0.05). Age, course of disease, spinal canal encroachment rate and the use of hormone and thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury patients’ living conditions existed correlation, the difference was statistically significant (P<0.05); multi factor regression analysis showed that age is more than or equal to 60 years, course of disease is more than or equal to 7 days, spinal canal occupation rate >50.0% is the poor independent risk factors for survival status of patients with thoracolumbar vertebral fracture combined with spinal cord injury, the immediate use of the hormone is protection factors for survival status of patients with thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury (P<0.05).Conclusion Elderly patients with advanced disease, and spinal canal occupation rate are the independent risk factors for poor prognosis of thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury, and early clinical use of hormone can effectively improve the prognosis of spinal cord injury in patients with spinal cord injury.

Thoracolumbar vertebral fracture; Spinal cord injury; Survival condition;Risk factors

618000 四川省德阳市人民医院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.023

2015-06-08)