彭 艾



血液透析技术治疗高磷血症的体会

彭 艾

高磷血症 血液净化 清除率

高磷血症是终末期肾病(ESRD)患者突出的临床特征之一。既往研究发现，存在持续高磷血症不仅可导致继发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)，还可诱发血管损伤。临床表现为骨痛、瘙痒、广泛的血管和心脏瓣膜的钙化。近来流行病学研究证实，高磷血症是ESRD患者死亡的独立危险因素；降低血磷可显著减低ESRD患者死亡风险。我们的研究发现，高血磷对血管内皮细胞有直接的致凋亡作用。这些证据提示，血磷的增高是CKD患者特异性心血管高死亡率的原因之一。由于越来越多的ESRD患者死于心血管并发症；更重要的是来自中国透析预后和实践模式研究(DOPPS)的数据显示，血液透析患者血磷的达标率(K/DOQI指南3.5～5.5 mg/dl的标准)为32.5%，故探讨如何控制血磷对于ESRD患者的预后有重要的现实意义。

ESRD患者高磷血症的治疗主要包括减少磷的肠道吸收和增加磷的清除。前者包括：控制食物中磷的摄入，肠道结合磷减少肠道吸收，增加肠道排泄的药物；后者有加速尿磷的排泄和利用透析技术直接清除血磷。与其他方法相比，血液透析技术是主动清除血磷的方法，具有直接、快速和相对高效的特点，故在控制高磷血症中有独特的地位。

对于ESRD透析高血磷患者，我们采用以血液透析技术为核心，低磷饮食为基础、磷结合药物和根据不同血清甲状旁腺激素(PTH)、血钙水平、血管硬化程度采用活性维生素D3或拟钙剂治疗为补充的联合治疗方案。

低磷饮食：饮食磷摄人控制在800～1 000 mg/d。将食物磷/蛋白比值>12 mg/g 定义为“高磷食物”，而<12 mg/g 为“低磷食物”。供患者配餐时参考，其中饮料、坚果和动物内脏应尽量避免使用。

如果通过限制饮食中磷的摄人和充分透析仍不能控制血清磷水平，而血清钙水平在正常范围或降低，可使用含钙磷结合剂。如每日元素钙摄入量已超过2g、血清钙超过正常范围的患者，降磷治疗应使用非含钙磷结合剂。可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同，调整每餐药物剂量。如仍不达标可联合用药。

临床上常忽视骨骼磷酸盐对血磷的影响。骨骼磷酸盐的总量约19 000 mmol，交换量约100 mmol/d。虽然我们对ESRD患者骨骼磷酸盐对血磷的调控作用尚不清楚。为防止骨磷的过量释放可使用活性维生素D3或拟钙剂。根据iPTH、血清钙、磷水平对活性维生素D3或拟钙剂进行剂量调整，同时定期监测患者用药前后的钙、磷水平，防止高钙或低钙血症的发生。

磷达标除透析及药物治疗外，还需要提高ESRD患者和家属认知度和依从性。我们认为应对ESRD患者进行强化管理：(1)开设透析营养门诊；(2)配备专职营养师和专科透析护士；(3)加强患者及家属对高血磷危害相关知识的教育和考核；(4)建立高血磷患者管理档案等。这些措施对于ESRD患者血磷达标有重要的促进作用。

小结：目前磷结合药物每日结合仅200～300 mg，仍有约600 mg/d的磷进入患者体内。血液净化技术主要清除游离无机磷酸盐，而有机磷酸盐(磷脂)无法被清除，细胞内的磷要通过“磷通道”转移到细胞外才可能被清除，血磷的清除受透析器面积、种类、透析频率的影响，故研究高效的磷特异吸附透析膜，提高血磷的清除率，对最终克服高磷血症有重要的意义。

(本文编辑 逸 沐)

同济大学附属第十人民医院肾内科(上海，200072)(彭 艾：主任医师、教授、博士生导师、美国西南医学中心访问教授，上海风湿病分会委员，上海市肾脏病质控委员，上海市免疫学会风湿免疫专业委员，上海市肾内科医师分会委员)

2015-05-13