李妮妮，韩雪梅，刘松岩，田弘极，张东栋，韩 征，李 丽，王立波＊

（1.吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林长春130031；2.西安市第四医院）

成人苯丙酮尿症1例并文献复习

李妮妮1，韩雪梅1，刘松岩1，田弘极1，张东栋2，韩 征1，李 丽1，王立波1＊

（1.吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林长春130031；2.西安市第四医院）

苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）是一种儿童常见遗传代谢性疾病，主要损害中枢神经系统，影响患儿的智力及生长发育。未经治疗及存活的成人PKU极罕见。本文报道1例成人首次确诊的苯丙酮尿症并相关文献复习，旨在加强神经科医生对该病的诊疗意识及影像判读。

1 病例资料

患者女性，21岁，近5年来反复因双下肢无力就诊于我科，患者双下肢无力加重与缓解，自诉与进食蛋奶豆制品等有关，进食较多时下肢无力症状明显。本次入院前患者处于妊娠期，期间进食大量蛋奶豆制品，其子（明确诊断为苯丙酮尿症）出生后患者再次因双下肢无力入院。住院期间患者抽搐一次，表现为双眼球上窜，四肢强直震颤，伴意识不清，小便失禁，持续约5min左右缓解，既往幼年时智力较同龄人低下，走路、跑步时易摔倒，否认高血压、糖尿病、心脏病、特殊家族遗传病史、放射线及毒物接触史等，入院查体：头围小，皮肤细腻白皙，神志清楚，言语流利，颅神经检查无阳性体征。左下肢肌力4－级，右下肢肌力4级，双下肢肌张力增高、腱反射亢进，感觉查体未见异常，双侧Hoffman（＋），双侧Babinski sign（＋），共济查体未见异常，蒙特利尔认知功能量表25分。心肺腹检查未见异常。辅助检查：头部MRI平扫（图1－2）示双侧脑白质对称性长T1长T2信号影，未见明显强化，MRS（图3）示双侧侧脑室后角病变NAA未见明显减低，Ch、Cr、LL略升高，尿三氯化铁试验初筛及复筛阳性。颈椎、腰椎MRI平扫、MRA等未见异常，血生化及常规等未见明显异常，脑电图（图4）示右侧枕区及后颞区可见少量的尖波发放。诊断为苯丙酮尿症并给予改善循环、营养神经、调整饮食及对症支持治疗，患者双下肢无力症状明显好转，出院后嘱其苯丙酮尿症饮食，随诊1年饮食控制较好，肢体无力无加重。

图1 T2WI同样位置可见片状、条索状高信号影

图2 T2FLAIR与B图T2WI显示病灶基本相似，但较图B更清晰。

图3 MRS选取感兴趣区为双侧侧脑室后角的病变区提示NAA未见明显减低，Ch、Cr、LL略升高。

图4 为患者抽搐后行脑电图检查：可见右侧的枕区及后颞区可见少量的尖波发放。

2 讨论

苯丙酮尿症是儿科较常见的疾病，未经治疗的PKU患者由于黑色素不足导致皮肤、毛发、虹膜颜色变浅变淡，可有皮肤细腻，毛发干枯等面容，神经系统损害可出现生长发育落后、身材矮小、头围小、容易激惹、智力发育迟缓，不同程度的智力低下，部分病例出现锥体及锥体外系改变，如震颤、腱反射亢进、运动过多或过少等，其他常见的症状有皮肤湿疹及呕吐，部分患者尿液及汗液中有鼠尿味［1，2］。PKU由于体内苯丙氨酸转化为酪氨酸障碍，导致酪氨酸降低、苯丙氨酸及具有神经损害的有毒代谢产物蓄积，其脑损害的具体机制现在仍不明确，目前认为有以下可能［3］：中脑－前额叶多巴胺能神经元功能障碍、鞘形成障碍、奋性氨基酸受体功能异常、离子通道异常、抑制Na＋，K＋－ATP酶活性等。PKU特征性的脑部病变MRI表现［4］为双侧大脑半球对称性、非占位性白质异常信号影，范围及分布个体差异大。最常见于双侧侧脑室周围、顶枕叶白质，尤其是三角区，病变严重者可累及额叶及颞叶，也可见于基底节、脑干、小脑。偶有视束和视交叉受累。质子MR波谱（1H－MRS）是一种研究活体组织代谢与生化指标测定的非侵袭性、无创性技术。能够间接提示PKU患者脑白质内病灶的病理改变。成人苯丙酮尿症影像报道极少，在本病例中，患者有典型的PKU临床表现，如头围小、皮肤白皙、智力低下、癫痫等。其影像学提示颅内对称性脑白质脱髓鞘改变，部位与典型苯丙酮尿症颅内病变位置相符。MRS显示病变区未见NAA减低，而出现Cr及Cho的轻度增高，反应了患者病变区无神经元损伤而是髓鞘的异常，与文献报道一致。有关髓鞘病变的原因中外学者意见不同。王啸及Cleary等［5，6］认为PKU白质异常区不是一种脱髓鞘改变，而是Phe所致轻微的髓鞘形态改变，尚未达到影响代谢物浓度的严重器质性改变，即髓鞘的改变是可以恢复的。因此PKU患者饮食控制后，脑内病灶的MRS代谢物恢复正常。本例患者临床表现为反复肢体无力，在儿童苯丙酮尿中少见，且与进食蛋奶豆制品有关，考虑进食此类造成较多的苯丙酮酸及其代谢产物在体内蓄积，加重对脑组织的毒性损害，此时临床症状加重。相反，进食较少时临床症状相对较轻，故表现出与颅内其他脑白质脱髓鞘疾病如多发性硬化的复发－缓解的临床特点。因此在临床诊疗中，需与其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相鉴别。出现上述临床表现考虑与以下因素有关：（1）在儿童期，苯丙酮酸及其有毒代谢产物对脑组织产生的损害主要为髓鞘化的延迟和缺失，一般认为正常人类的两大脑半球内白质髓鞘发育在2岁是最快，基本接近于成人，一般髓鞘化在10岁左右基本完成，尤以大脑半球深部白质为著［7，8］。（2）在成人期，髓鞘化基本完成，其主要损害主要导致脱髓鞘病变，其损害程度与苯丙氨酸浓度有关，所以出现了依据苯丙氨酸浓度改变的髓鞘损伤及修复的过程，出现类似于多发性硬化的临床特点。

综上，未经治疗的成年苯丙酮尿症报道较少，症状不典型，临床表现和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病较难区分；加之大部分神经内科医师对苯丙酮尿症认识不足，对于典型的苯丙酮尿症患者可能漏诊或误诊。通过此病例，意在加深广大神经科医师对苯丙酮尿症的认识，在以后的临床工作中提高对该疾病的认识及鉴别诊断。临床如有不明原因脑白质脱髓鞘，尤以双侧对称性脱髓鞘改变，注意筛查苯丙酮尿症。MRI及MRS可以作为该病的检测指标，对预测疾病的严重程度及病情演变其重要作用，在临床中加以推广。

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2013－12－25）

1007－4287（2015）02－0319－03

吉林省科技厅国际合作项目（20130413027GH）

＊通讯作者