贺建平

014000内蒙古自治区包头市第六医院

心力衰竭药物治疗现状与评价

贺建平

014000内蒙古自治区包头市第六医院

心力衰竭(以下简称心衰)指各种疾病导致心脏受损终末阶段的一组复杂临床病症群，死亡率十分高，5年存活率和恶性肿瘤差不多，是新时代最为严重的心血管疾病之一。据统计，人群之中心衰的发病率大约为1.5%～2.0%，在之前的40多年里，心衰导致的死亡率提高了6倍。中医对心衰的认识已有上千年的时间，同时在西医的作用之下，中医对治疗心衰有了全新的认识与发展。本文结合心力衰竭的中医药治疗历史及当前的研究现状进行总结。

心衰；药物治疗；洋地黄；ACEI

历史发展

最先用于治疗心衰的是洋地黄类药物，1785年由Withering用在水肿患者上，到现在为止仍在使用。事实上，洋地黄类能够改良心衰患者的病情，但是也有着十分明显的问题，首先是它的正性肌力作用实际上并不是很强，改善病情的作用有限；其次是以前使用过的负荷量方法，增添了十分严重不良反应，特别是心律失常与死亡的危险。怎样正确使用这类药是那个时候内科医生特别是心脏科医生的主要技能。这种情况直到近些年来使用维持量方法才能够显著改善。

第一个可以明显改良心衰病情的药是利尿剂。这种药的使用开始于1950年左右。最先出现的汞利尿剂需要肌内注射，针对水肿十分明显的患者很多时候吸取不好并且效果也不是很好，而且其毒性反应十分大。之后问世的袢利尿剂与噻嗪类利尿剂，实用性很好，不良反应很少，能够在一定期限内消去水肿，患者的病情与生活水平都得到显著的改观，从此心衰的药物治疗发展也进入了一个全新的时代。

心衰治疗里获得一致认可的第1组联合用药，大家都称之为“黄金搭档”的就是ACEI加上β受体阻滞剂。两类药物一起使用能够发挥有益的效果，减少死亡率与改良病情。

基本情况

已经确定的方面：①明确了基本治疗药物：这50多年以来，慢性心衰药物治疗的重要效果是在前后使用过的几十种药品里选择与证明的，利尿剂与地高辛、ACEI与β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与醛固酮受体拮抗剂(基本上是螺内酯)这6种药品是具有效果的，并且被各国的医学杂志推选为医治心衰的根本药品。②确定了心衰的基本体系：明确心衰医治的基本药品这项成果与基础调研的结果不尽相同。基础调研声明，心衰的根本体系是心肌重构，其的确存在和肾素-血管紧张素-醛固酮系统结构(RAAS)与交感神经系统结构这2个系统结构的兴奋性的过量增加，并且根据这个而出现的很多神经内分泌因子的激活具有紧密的关联。③确定了药品的效果差异：这6种药品并不是效果真正一致。利尿剂与地高辛只能减缓病情，并不可以减少死亡率与改良后期生活质量。ACEI与β受体阻滞剂、ARB与醛固酮受体阻滞剂这些药品都可以改良后期生活质量与减少死亡率，但改良后期生活质量的程度并不相同，这些药物中ACEI与β受体阻滞剂的应用更具有说服力。④确定了药品使用的顺序：心衰的医治应该是有层次、有顺序的，按照阶梯形式的。如果出现液体潴留，必须先要使用利尿剂，首先使用袢利尿剂。让患者除去水肿，处在干重情况下，不仅有利于改良病情，并且也适合别的药品使用。⑤死亡率已经明显减少：积极与正确的药品治疗获得的效果是十分显然的。根据报告声明，NYHAⅡ～Ⅲ级患者每年的死亡率已经从1985年的20%降低到最近几年的10%，除减少死亡率外，药品治疗也明显减缓了病情，提升了患者的生活水平。

并不确定的因素：①神经内部的激素限制体内的联合作用：综上所述，心衰的病理RAAS以及交感神经体系不被抑制加强具有关联性，有关联合每一个类型的促低活性的物质在这2个体系的药品应使用有效的方式；加强对低活性的效果，相反结果特别好。但研究试验结果显示，这一想法并不具有普遍性。②最后一步怎么完成：在共同使用ACEI以及β受体阻滞剂后，后一个过程如上表明，对于心衰Ⅲ～Ⅳ级患者采用螺内酯。目前已经提到了使用螺内酯有多少种优点，但醛固酮对于身体的各种症状也很多并且是很严重的，比如电解质紊乱、肾功能损伤等，这些对于身体的不良反应会影响患者心理。所以，这最后一步怎样能够完成，我们也是不得而知的。③国内的证据还是比较少：心衰药品治疗的证据基本上都来源于国外的探究结果，是不是适合国内的患者，并不能证明。

出现的症状：①多种药物的共同使用对机体的不良反应：诊治心衰新药品的临床研究都是使用加药研究的方式，也就是说在已经确定具有疗效的诊治方法的基础上加用新的药品以及其他辅助型的药品。②医疗费用的增加：新的药品一般来说比普通药品的单价贵。外国的文献报告，2001年由于心衰在医院花费的资金比1998年加增加24%。③诊治不够规范：国内慢性心衰诊治水平还没有达到世界的标准，比如说β受体阻滞剂的运用程度还是很低的，市级医院有19%～25%，但很多医院都没有达到标准；城市医生运用ACEI率仅30%～40%，使用程度也达不到标准。

对以后工作的展望

新型的药品以及诊治的思考规划：每一种新型的神经控制剂，如内皮素受体剂、AVP非协同剂等最近这几年逐渐地进入到临床运用以及探究当中，但没有被验证，比如说β受体阻滞剂对心衰患者的预后有效果。伊伐布雷定，适用于禁用或者是不耐受β受体阻滞剂、窦性心律正常的慢性稳定型心绞痛患者。奈西立肽是一种具有血管扩张作用的重组B型利钠肽。左西孟旦，本药品适用于传统治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。托伐普坦片，特异性拮抗精氨酸加压素，用于治疗高容或等容性低钠血症伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征。肌酸磷酸钠对辅助治疗充血性心力衰竭有明确的疗效，不良反应较少。

我们如何做：①使用目前的6类普通常规性治疗药品，可以使很多的心衰患者在已被检验有成效的药品诊治当中有所改善，一定要遵循中国心力衰竭和治疗2014年指南，扩大宣传有关的常识，增加中国整体的心衰诊治标准。②心衰控制的工作将会变成我们工作当中的重点。对慢性心衰的每个环节，都应使用有关的防范措施。

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表2 抗菌药物不合理使用情况

表3 3组抗菌药物不合理使用情况比较

参考文献

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Status and evaluation of heart failure medication

He Jianping
The Sixth Hospital of Baotou City,the Inner Mongolia Autonomous Region 014000

Heart failure refers to a complex set of clinical symptom group of the end stage of various heart damage.The risk of death is very high,and the 5 years survival probability is similar to the malignant tumors.It is one of the most serious cardiovascular disease in new era.According to the statistics,the incidence rate of heart failure in the population is about 1.5%～2%.In the past 40 years,the mortality rate caused by heart failure increased 6 times.TCM had understanded the heart failure thousands of years,under the effect of western medicine,the Chinese medicine in the treatment of heart failure has a new understanding and development.In this paper,we retrospectively analyzed the traditional Chinese medicine in the treatment of heart failure and summarized the current status of research.

Heart failure;Drug treatment;Digitalis;ACEI

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.4