曹阳　廖维

关键词：名医经验；曹玲仙；多囊卵巢综合征；对药

中图分类号：R271.917.51 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0111-03

著名妇科专家曹玲仙教授为第二、第三届名老中医药专家经验继承班指导老师，师承上海名中医唐吉父老师，从医50余载，训古于勤，遣药融汇经典，善用对药，对经方配伍谙熟于心。笔者有幸侍诊其侧，亲聆教诲，受益匪浅。兹将曹教授治疗多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）常用对药归纳如下。

1 常用对药

1.1 仙茅-淫羊藿

曹教授认为，PCOS是下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的功能异常而导致的无排卵和排卵功能障碍，是引起月经失调和不孕的重要环节，肾虚为根本。《傅青主女科》云“经水出诸肾”，又“经原非血，乃天一之水，出自肾中”。《医学正传·妇人科》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”这表明肾虚精亏所导致的卵子难以发育和成熟是PCOS排卵功能障碍的根本原因。

仙茅合淫羊藿来源于二仙汤，是已故名医张伯讷教授于20世纪50年代创制。方中淫羊藿性温不热，能补命门、助肾阳，具有增强下丘脑-垂体-性腺轴的分泌功能；仙茅性猛，补火助阳力胜，除寒湿功效尤为明显，兼能暖脾胃、助运化。现代药理研究也表明，仙茅素A是其补肾壮阳的主要成分，可使卵巢各级发育阶段的卵泡及成熟卵泡增多，明显延缓大鼠生殖系统老化过程[1-2]。二药相须而用，起协同作用，温肾壮阳，以鼓动和促进卵泡的生长发育及成熟，功专力宏。

1.2 苍术-白术

曹教授认为，本病以痰瘀为邪，使气滞血凝，经闭不通，所谓“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”（《景岳全书》），然“诸湿肿满，皆属于脾”，故临证治宜健脾燥湿化痰，使痰祛而脾运得健。白术以健脾益气为主，为补脾要药；苍术以苦温燥湿为主，为运脾要药。《本草通玄》云：“苍术宽中发汗，其功胜于白术，补中除湿，其力不胜白术。大抵卑坚之土，宜以白术以培之，敦阜之土，宜于苍术以平之。”曹教授认为，苍术燥湿以运脾，兼可解表除湿；白术健脾燥湿，兼以益气固表。二术相伍，一散一补，一胃一脾，则中焦得健，运化有权，痰湿得化。

1.3 远志-石菖蒲

远志合石菖蒲伍用，名曰远志汤，出自《圣济总录》，以治久心痛。远志芳香清冽，辛温行散，宁心安神、散郁化痰；石菖蒲辛散温通，利气通窍、辟浊化湿、理气化痰、活血止痛。远志通于肾、交于心，石菖蒲开窍启闭宁神。二药伍用，通心窍、交心肾、益肾健脑聪智，开窍启闭宁神之力增强。曹教授认为，PCOS常有痰湿为患证候，痰祛则经行。取石菖蒲辛开苦燥化湿之用，合远志安神益智，祛痰开窍，二药配伍，涤痰开窍醒神，令痰消经行。临床用于PCOS见形体肥胖、胸闷纳呆、神疲欲睡、苔白滑或腻、脉细濡者。

1.4 当归-川芎

PCOS患者长期内分泌紊乱状态常可导致月经延期或停闭。研究表明，活血化瘀药有改善盆腔血液流变学和微循环的作用，能使卵巢和子宫的供血加强，并具有改善胰岛素抵抗、增强胰岛素效应等作用，从而使内环境得到改善，并使卵泡正常发育，雌二醇水平得到改善[3]。

《景岳全书·本草正》载：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”近年来研究表明，当归多糖是当归造血的主要活性成分之一，可通过刺激与造血相关的细胞、分子等修复造血功能[4]。川芎味辛，性温，乃妇科要药，具有活血行气、祛风止痛功效。《本草汇言》载：“芎藭，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风、调一切气。”曹教授认为，川芎能上达巅顶，下至血海，散瘀强且不易引起血热等，能行气活血通络，行血调经尤为适用。所谓“治痰必先治气”，川芎行血中之气，当归养血和血。两药伍用，既能养血调经，又能和血活血，对PCOS所致月经后期或闭经尤为适宜。

1.5 茜草-乌贼骨

乌贼骨与茜草配伍应用最早见于《素问·腹中论篇》，二药配以雀卵、鲍鱼汁治疗血枯经闭，为妇科第一首方剂——四乌贼骨一藘茹丸。乌贼骨，《神农本草经》载：“主女子赤白漏下，经汁血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。”《大明本草》谓其“疗血崩”。《本草纲目》载：“主女子血枯病，伤肝唾血，下血。”茜草，《名医别录》载：“止血，内崩下血。”《大明本草》谓其“止鼻洪尿血，产后血晕，月经不止，带下，扑损瘀血”。《本草纲目》载：“通经脉，治骨节风痛，活血行血。”二药相配，既能行血通经，又能止血固经，固涩下焦。曹教授认为，PCOS常致闭经后肥胖或肥胖后闭经，闭经又以肾虚血枯为多。《素问·腹中论篇》所论“血枯”原非指女子经闭，但血枯在女子则表现“月事衰少不来也”，后世医家也多将本段经文释为血枯经闭的病因病机。血枯不行，气亦为之虚，气虚则无力行血，气停血滞，以致痰、湿、瘀交互为因，错综复杂。乌贼骨配茜草能行血通经。临证大凡通经之要在于开源。经闭者，脉不通也，必以通为治。养其生化之源，为通经之基础，而通经之用，则妙在变通。

2 典型病例

患者，女，36岁，2013年11月16日初诊。主诉：婚后3年余未孕。

现病史：患者14岁初潮，月经稀发，常二三月一行，最长半年一行，量时中时少，伴有痛经，7 d净。婚后未避孕而未孕。曾于外院诊断为PCOS，间断服用炔雌醇环丙孕酮片半年，服药期间月经规则，停药后又后期不至。现经阻3月许，末次月经（LMP）为2013年8月，基础体温单相，形体略胖，腰脊酸楚，嗜睡乏力，舌淡黯、边有齿痕，苔白腻，脉细软。西医诊断：PCOS，原发性不孕。中医诊断：月经稀发，不孕。辨证：肾虚血瘀，兼痰湿阻滞。治疗：健脾温肾、涤痰行气、活血调经。处方：党参12 g，苍术12 g，白术12 g，石菖蒲12 g，远志9 g，香附9 g，枳壳12 g，茯苓12 g，当归12 g，川芎9 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，茜草12 g，乌贼骨12 g。14剂。每日1剂，水煎服。另予口服安宫黄体酮10 mg，连服5 d。

2013年12月24日二诊：LMP为11月26日，经期6 d、量中（撤安宫黄体酮）。现值月经中期，白带略多，腰脊酸楚，舌苔薄，脉细软。处方：党参12 g，炙黄芪12 g，熟地黄12 g，茯苓12 g，石菖蒲12 g，远志9 g，香附9 g，郁金12 g，当归12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，鳖甲12 g，鹿角片12 g，脐带（炙）1条，甘草12 g，芥子12 g，胆南星12 g。继服14剂。另嘱锻炼身体，调控饮食。

2013年12月28日三诊：月经逾期未行，基础体温单相，白带不多，余无所苦，舌脉同前。B超示：子宫内膜厚度6 mm，左卵巢见囊性结构（16 mm×15 mm×13 mm），右卵巢未见异常。处方：党参12 g，炙黄芪12 g，熟地黄12 g，茯苓12 g，香附9 g，郁金12 g，当归12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，白术12 g，枳壳12 g，鹿角片12 g，紫河车粉（冲）3 g，石菖蒲12 g，远志9 g，姜半夏12 g，北秫米12 g。继服14剂。

2014年1月11日四诊：基础体温上升9 d，腰酸乏力，舌脉同前。处方：党参12 g，炙黄芪12 g，熟地黄12 g，茯苓12 g，当归12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，续断12 g，菟丝子12 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，龟甲12 g，鹿角片9 g，紫河车粉（冲）3 g，茜草12 g，乌贼骨12 g。继服14剂。

2014年1月25日五诊：基础体温上升18 d，少腹作胀，腰酸，舌脉同前。血绒毛膜促性腺激素（HCG）1678 mIU/mL，尿HCG（+），孕酮32.02 ng/mL，雌二醇278 pmol/mL。处方：口服保胎灵5片，3次/d；维生素E 100 mg，1次/d；叶酸0.4 mg，1次/d。

2014年2月7日六诊：恶阻反复，泛恶欲吐，中脘不适，舌苔薄，脉细滑。B超示：宫内早孕可能，似见卵黄囊。治拟补肾健脾、益气安胎。处方：党参12 g，白术、白芍各12 g，生地黄12 g，茯苓12 g，黄芩12 g，炙甘草9 g，姜半夏9 g，姜竹茹6 g，续断12 g，菟丝子12 g，仙茅12 g，巴戟天12 g，桑寄生12 g，紫苏梗12 g，苎麻根12 g，砂仁3 g，阿胶（烊）6 g。继服7剂。于2周后复查B超，提示宫内早孕，内见卵黄囊，胚芽及原始心管搏动，头臀长8 cm。

按：PCOS常表现为无排卵性月经紊乱和不孕，最为多见的是月经后期和闭经。本案患者以月经后期和不孕为主要表现。曹教授认为，本病病机乃肾虚为本，脾运为困，血无以化，气无以行，痰湿内蕴，阻滞胞宫，致任脉不通，冲脉不畅。本案患者临床症状较为典型，平素月经后期、不孕、肥胖、腰酸、舌质淡黯、苔薄腻，为肾虚肝郁痰阻之象，《女科切要》所谓“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。肾为生痰之本，脾为生痰之源。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”痰一旦形成，则阻遏气机，损伤阳气，且痰可随气升降流行，内居脏腑，外渗筋骨皮肉，病位广，病情缠绵、复杂、变化多端。因此，初诊时以仙茅、淫羊藿补肾壮阳助气化，还肾府清轻灵动，则肾气得以上行。其次，以苍术、白术健脾燥湿，化痰助运化，使痰去则脾运得健。又治痰先治气，气顺痰自消。方中石菖蒲合远志涤痰开窍，香附行三焦之气，当归、川芎和血活血，茜草、乌贼骨行血痛经。诸药合用，使痰消则气血灵动，冲任脉经气通盛。此法调治数周，促使卵泡生长发育和卵子顺利排出。四诊时，患者基础体温已升，遂继予桑寄生、杜仲、续断、菟丝子、鹿角片等助阳益精，维持黄体功能，为受孕奠定基础。后终使患者恢复排卵，成功受孕。

参考文献：

[1] 张梅，宋芹，郭平.仙茅补肾壮阳有效成分的初步研究及仙茅素A的含量测定[J].华西药学杂志，2007，22（2）：191-193.

[2] 黄有霖.仙茅的研究进展[J].中药材，2003，26（3）：225-228.

[3] 许云华，付金荣.蔡氏调周法对多囊卵巢综合征不孕患者子宫及卵巢动脉血流动力学的影响[J].中医杂志，2014，55（2）：129-132.

[4] 李曦，张丽宏，王晓晓，等.当归化学成分及药理作用研究进展[J].中药材，2013，36（6）：1023-1028.

（收稿日期：2014-03-09；编辑：梅智胜）