孙玉秋 常树珍 沈 菲 董格峰 (济南市传染病医院，山东 济南 250021)

乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭表现为黄疸、腹水、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病等〔1〕，发病比较急，死亡率比较高〔2〕。研究〔3〕发现，肾上腺皮质功能障碍可以引起危重疾病患者多种器官衰竭的发生，尤其在肝衰竭的发生、发展过程中起重要作用。本研究旨在探讨外周血中皮质醇水平和乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭老年患者病情和预后的关系，为其研究提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2009年1月至2013年8月100例入住我院诊断为乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭老年患者，均有不同程度黄疸、腹水、凝血功能障碍、肝肾综合征等临床表现，其中男58例，女42例，年龄60～78〔平均(68.1±4.6)〕岁。同时选择40例重度慢性乙型肝炎患者，临床可表现为食欲差、腹胀、肝掌、脾大等，男21例，女19例，年龄60～77〔平均(67.3±4.7)〕岁。纳入标准:乙型肝炎诊断符合2010年中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准;肝衰竭诊断符合2006年中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定的《肝衰竭诊疗指南》诊断标准。排除标准:诊断明确的其他病毒性肝炎，既往酒精性肝病，结缔组织病，恶性肿瘤，既往3个月服用糖皮质激素类药物治疗等。所有患者均签署知情同意书。早期肝衰竭46例，男25例，女21例，年龄22～69〔平均(68.0±4.9)〕岁;中期肝衰竭32例，男20例，女12例，年龄22～69〔平均(68.2±4.9)〕岁;晚期肝衰竭22例，男13例，女9例，年龄22～69〔平均(68.2±4.8)〕岁。四组患者年龄、性别等一般资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 纳入本研究均完善相关检查，诊断后第1天空腹抽取肘正中静脉血标本2 ml，3 000 r/min离心5 min，储存于－80℃冰箱待检。检测谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)水平。采用荧光定量PCR检测仪及rt-6000酶标仪检测HBV-DNA水平，采用化学发光法检测患者外周血中皮质醇浓度。随访观察1个月，于诊断后第7、14、21、30天根据患者是否生存分析其外周血中皮质醇浓度差异。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，采用x±s表示正态分布且方差齐的计量资料，行t检验;采用百分数表示计数资料，行χ2检验。

2 结果

2.1 不同组患者外周血皮质醇水平及相关生化指标分析 四组患者皮质醇、ALT、AST、总胆红素(TBil)水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，随肝衰竭程度的增加，皮质醇水平逐渐降低，ALT、AST、TBil水平逐渐上升;其余指标比较差异不明显(P＞0.05)。见表1。

2.2 外周血皮质醇水平与生化指标相关性分析 皮质醇水平与 ALT、AST、TBil水平呈负相关关系(r= －0.462，－0.543，－0.423，均 P＜0.05)，与 ALB、HDL-C、LDL-C、TC、TG、HBV-DNA无相关性(r=0.212，0.233，0.347，0.383，0.264，0.347，均 P＞0.05)。

2.3 不同预后患者皮质醇水平的变化 100例乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭老年患者存活45例，死亡55例。诊断第1、7、14、21、30天存活组皮质醇水平均高于死亡组(P＜0.05);且随时间发展，存活组皮质醇水平呈上升趋势，死亡组呈下降趋势。见表2。

表1 不同组患者外周血皮质醇水平及相关生化指标分析(x±s)

表2 不同预后患者皮质醇水平的变化(x±s，nmol/L)

3 讨论

乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。流行病学研究发现〔4〕，目前乙肝病毒携带率为7.18%，其中约1/3有反复肝损害，表现为活动性的乙型肝炎或者肝硬化。

乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭是目前我国肝衰竭的原因之一，主要发生于既往存在乙肝病毒感染的患者，当其受到劳累、感染等因素影响时，急剧发生严重肝功能不全，发病急，病情重，发展快，病死率达 50.0% ～80.0%〔5〕。有研究认为〔6〕，其可能与乙肝病毒引起机体发生免疫反应有关，当机体受到乙肝病毒感染时，机体免疫功能激活，进而引起血清炎性因子的释放，引起肝细胞发生炎症反应，进而坏死、凋亡。同时炎性反应的瀑布效应使免疫紊乱加重，进一步损伤肝脏，引起肝衰竭的发生〔7〕。一般而言，当机体由于疾病影响处于应激状态时，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，糖皮质激素分泌增加，而外周血皮质醇是肾上腺皮质分泌的最主要的糖皮质激素之一。肝衰竭是一种重症疾病，关于其与外周血皮质醇水平的研究越来越受到重视。

本研究提示乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者存在肾上腺皮质功能不全，且随肝衰竭的加重而下降，与肝脏的储备功能相关。分析原因认为机体免疫反应时皮质醇与其受体结合可以稳定机体循环功能，并发挥提高血糖水平，提供机体代谢能力的作用〔8〕。同时皮质醇可以抗炎及调节免疫功能，通过抑制炎性因子发挥降低肝衰竭发展的作用。因此皮质醇水平下降，肝衰竭增加〔9〕。

本研究进一步分析存活与死亡患者皮质醇水平的变化提示外周血皮质醇水平动态变化可辅助临床医师对乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者预后进行预测，皮质醇水平越高，患者生存可能性越大〔10〕，为临床应用糖皮质激素治疗乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭提供了依据。Winaikosol等〔11〕研究亦认为乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭早期应用糖皮质激素治疗1 w，可明显提高该类患者的生存率。

综上所述，乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者皮质醇水平随病情加重而下降，其水平可作为临床预测患者生存预后的指标之一，值得临床推广应用。

1 刘晓燕，胡瑾华，王慧芬.乙型肝炎病毒感染所致慢加急性肝衰竭的临床预后分析〔J〕．中华肝脏病杂志，2009;17(8):607-10.

2 Siddiqui MN，Siddiqui ZA.Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones〔J〕．Br JSurg，2012;99(1):144.

3 张 琳，韩 峰，吴 丹，等.血清皮质醇水平与重型肝炎预后的相关性〔J〕．临床肝胆病杂志，2011;27(5):538-9.

4 郑 兰，汪 洁，张为元.老年慢性乙型肝炎患者乙肝病毒大蛋白与HBV DNA的相关性〔J〕．中国老年学杂志，2012;32(11):2279-80.

5 熊 峰，朱春荣，朱彦博，等.外源性糖皮质激素对老年消化道恶性肿瘤患者内源性皮质醇水平的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(21):5286-8.

6 高 岭，王 凯，王介非，等.重型肝炎患者血清皮质醇水平的研究〔J〕．中华实验和临床病毒学杂志，2010;24(1):36-8.

7 胡瑾华，王慧芬，何卫平.核苷类似物治疗早中期HBV-ACLF患者随机对照临床研究〔J〕．中华实验和临床病毒学杂志，2010;24(3):205-8.

8 Kamarulzaman MN.Comment on:Laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy for large ureteric stone〔J〕．Urol Ann，2012;4(3):195-6.

9 宋旦哥，谭 萍，史 华.养正消积胶囊联合肝动脉化疗栓塞治疗对原发性肝癌患者肝功能改善的疗效观察〔J〕．世界中医药，2013;8(8):973-5.

10 陈雪莉，刘佩芝.肺结核合并乙肝病毒感染患者肝损害观察及合理治疗〔J〕．世界中医药，2009;4(5):297-9.

11 Winaikosol K，Phacherat K，Chotikawanich E.Laparoscopic simple nephrectomy:perioperative outcomes at Srinagarind Hospital〔J〕．J Med Assoc Thai，2012;95(11):18-24.