臧希文 米 杰 田 刚 孙中华 齐向前

(泰达国际心血管病医院内二科，天津 300457)

可吸入颗粒物(PM)是大气污染的关键成分，按照大小可以分为直径2．5～10μm的粗颗粒物(PM10)和直径小于2．5μm的微细颗粒物(PM2．5)，甚至直径小于0．1μm的超细颗粒。大量研究显示空气污染和心血管事件密切相关〔1，2〕，且短期暴露于PM2．5与心肌梗死发病存在密切相关〔3～6〕。目前的研究普遍认为，炎性因子介导和氧化应激损伤是大气PM2．5对心血管毒性作用的可能途径。PM2．5中的细小颗粒物从肺泡上皮进入肺组织间隙后，虽然部分被淋巴清除，但仍能直接扩散到微血管进而作用于炎性细胞因子、血管内皮和凝血、纤溶系统，引起这些组织、细胞改变，从而引发肺外其他器官特别是心血管系统损伤〔7～9〕。本研究探讨PM2．5对于急性心肌梗死(AMI)患者血浆超敏C反应蛋白(hsCRP)、D-二聚体和纤维蛋白原的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月至2014年4月AMI患者473例，其中，男333 例，女140 例;年龄平均(62．04±11．19)岁。确诊标准:符合2012 ESC全球第3版AMI诊断。排除标准:24 h内死亡，急、慢性感染，夹层动脉瘤，肺动脉栓塞，严重肝、肾衰竭，风湿病，恶性肿瘤和血液系统疾病。合并糖尿病129例(27．27%);高血脂49 例(10．36%);吸烟266 例(56．24%);陈旧性心梗39例(8．25%);ST段抬高型心梗230例(69．77%);hsCRP(93．87±152．95)mg/L，D-二聚体(0．56±0．86)mg/L，纤维蛋白原(3．58±11．05)g/L。

1.2 气象资料 来源于国家气象中心公布的地面气象资料日常监测数据，包括2013年10月至2014年4月天津市日平均气温(T)、日平均相对湿度(RH)。

1.3 大气污染物数据 PM2．5、PM10、二氧化硫(SO2)、二氧化氮(NO2)监测资料来自天津市环境监测中心每日发布的日平均浓度。

1.4 标本采集 所有入组患者入院24 h内于肘正中静脉取血。hsCRP应用DXC800(贝克曼)生化分析仪，采用免疫透射比浊法检测。D-二聚体、纤维蛋白原采用SYSMEX-CA6000全自动凝血分析仪，D-二聚体应用免疫散射比浊法、纤维蛋白原应用凝血酶比浊法检测，全部实验采用原厂配套试剂及质控物监测。

1.5 统计学方法 应用SAS9．1软件进行方差分析、χ2检验。

2 结果

污染物 PM2．5、PM10、SO2、NO2之间存在正相关(P＜0．01);PM2．5、PM10 与 T、RH 呈正相关(P＜0．01)，见表 1，表2。根据国家空气质量分级标准，以PM2．5为标准将空气质量分级，分为优、良、轻度污染、中度污染、重度或严重污染五个不同级别的空气质量，对性别，年龄，糖尿病，高血脂，吸烟，心绞痛，陈旧性心梗，ST段抬高型心肌梗死几个指标进行分析，均无统计学差异，见表3。hsCRP、D-二聚体、纤维蛋白原自然对数转换后服从正态分布，对转换后的数据进行回归分析，不同空气质量条件下hsCRP水平有所不同，空气质量越差hsCRP水平越高;不同空气质量条件下D-二聚体和纤维蛋白原无统计学差异;年龄影响D-二聚体水平，见表4。

表1 大气污染物、气象条件描述(x±s)

表2 大气污染物、气象因素之间的相关性分析

表3 不同空气质量情况下患者的基线资料〔n(%)，x±s〕

表4 hsCRP、D-二聚体、纤维蛋白原对数转换后回归分析

3 讨论

hsCRP是一种能与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖体反应的急性时相蛋白，参与局部和全身炎症反应。是预测未来心血管危险最有价值的炎症标志物〔10〕。多项研究表明，PM2．5可诱发机体炎症反应，促使体内hsCRP升高〔11～15〕，相对于未受空气污染影响的人群，冠心病患者〔16，17〕或患有并发症的冠心病患者，循环系统中的急性期蛋白如CRP(hsCRP)和纤维蛋白原的水平增加更明显。

本研究提示心肌梗死患者随着发病日PM2．5浓度的升高，体内hsCRP升高，炎症反应加重;这与Rückerl等〔18〕研究结果类似，他们在一项关于欧洲6个城市的1 003例心肌梗死患者的前瞻性纵向研究中分析了IL-6、血浆纤维蛋白原和hsCRP的测量结果和当时空气污染程度之间的关系，发现IL-6对周围空气污染可立即做出反应，从而导致CRP的产生增多。

纤维蛋白原同样属于急性时相蛋白，是血液黏稠度的主要决定因子，也是血小板栓塞和血凝过程中的关键成分。血液黏稠度与心血管疾病的严重程度有关，是AMI的危险因素之一。有学者证明暴露于颗粒物质使血黏度及血浆纤维蛋白原浓度的增加和凝血酶原时间缩短〔19〕。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是血管中纤维蛋白形成的敏感指标，可作为体内高凝状态和血栓形成的间接指标之一。研究表明其心血管疾病存在密切关系，可促发炎症反应而导致急性冠脉综合征的发生〔20〕。

但本研究结果未显示心肌梗死患者纤维蛋白原及D-二聚体与心肌梗死患者发病日PM2．5浓度水平之间存在相关性。该研究结果与Sorensen等〔21〕研究类似，他们以人群为研究对象发现个体PM2．5的接触量与体内纤维蛋白原浓度无关。

本研究虽然未发现PM2．5浓度可以影响体内纤维蛋白原及D-二聚体，但随着环境中PM2．5浓度增加，心肌梗死患者体内hsCRP升高，炎症反应加重，进而可能影响心肌梗死患者预后。作为一个环境流行病学研究，本研究存在一些局限性。比如，心肌梗死发作时人们所处户外或室内，是否活动及活动量大小均会影响PM2．5吸入量，所以研究中必然存在暴露水平的测量误差，且很难估测该误差影响的大小和方向。此外，由于本研究为生态学研究，可能存在生态学谬误，研究结果不能作为因果关系推断的依据，只能提示暴露与效应的相关性。同时，本研究只在天津一个城市研究，研究样本量、研究持续时间及监测站数目均有限，且每个城市PM2．5的主要成分不尽相同，所以研究结果不一定适用于其他城市和人群。

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