刘颖丽 张舒石 张舒岩 杨立彬

(长春医学高等专科学校，吉林 长春 130031)

慢性心力衰竭(CHF)主要是由心脏器质性或功能性疾病导致的进行性心室充盈和射血能力损害以及由此引发的一系列机体症状和体征，在及时、有效地应用治疗措施进行干预的前提下，CHF患者可达到控制症状、延长生命的目标，预后情况大有改善〔1〕。因此，寻求可早期提示CHF发病风险和进展情况的敏感性指标是一项非常具有临床意义的课题。有研究显示，CHF与非CHF患者在常规血液生化指标方面的差异不显著，而在肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等炎症指标和心肌损害生物标志物等方面却具有较大的差异，这也提示了并不能应用常规血清生化指标诊断CHF的病情〔2〕。本研究针对血浆脑钠肽(BNP)和血清肌钙蛋白I(cTNI)对老年CHF的临床诊断意义进行分析。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2011年1月至2013年6月在我院住院治疗的老年慢性心脏病患者120例作为研究对象，男80例，女40例，年龄61～92岁，平均(75.8±6.8)岁，排除合并急性冠状动脉综合征、心肌炎、脑梗死、急性感染性疾病或肝肾功能严重损伤的患者。在纳入病例中，有57例患者为原发性高血压，38例冠心病，5例心脏瓣膜病，4例扩张型心肌病，7例高血压合并冠心病，4例高血压合并肺心病，5例冠心病合并肺心病。根据纽约心功能分级标准将纳入的患者分为四组，心功能Ⅰ级组33例;心功能Ⅱ级组30例;心功能Ⅲ级组29例;心功能Ⅳ级组28例。选取同期在我院接受体检的老年人30例作为对照组，经相关检查证实无心脏疾患，其中男21例，女9例，年龄60～90岁，平均(73.8±5.7)岁。各组研究对象年龄和性别构成无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 观察指标 采集各组研究对象的清晨空腹外周静脉血(住院患者于入院次日清晨采集)标本送检，应用酶联免疫吸附法对血样标本中的BNP、cTNI、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平进行检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，多组间比较应用方差分析，两组间比较应用t检验，相关性应用Spearman等级相关分析或二分变量的Logistic多元回归分析。

2 结果

2.1 各组研究对象各观察指标的比较 各组研究对象血清CK和CK-MB水平均无显著性差异(P＞0.05)，Ⅰ级组与对照组患者的血浆BNP和血清cTNI水平差异均无显著性(P＞0.05)，Ⅳ级组患者的血浆BNP和血清cTNI水平均显著高于Ⅲ级组(P＜0.05)，Ⅲ级组患者的血浆BNP和血清cTNI水平均显著高于Ⅱ级组(P＜0.05)，Ⅱ级组患者的血浆BNP和血清cTNI水平均显著高于Ⅰ级组或对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 老年CHF与血浆 BNP和血清cTNI水平的相关性Spearman等级相关分析结果显示，患者的血浆BNP水平(rs=0.718)和血清cTNI水平(rs=0.624)均与患者的心功能分级呈正相关关系(P＜0.05);以心功能为Ⅰ级为CHF未发病，以心功能为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级组为CHF发病，进行Logistic多元回归分析，结果显示，患者的血浆BNP水平(OR=4.325)和血清cTNI水平(OR=3.158)均与慢性心力衰竭发病呈正相关关系(P＜0.05)。

表1 各组研究对象各观察指标的比较(x±s)

3 讨论

CHF是一种慢性进行性疾病，其临床治疗目标不仅局限于改善临床症状和提高患者生活质量，更要将改善心肌重构以防止和延缓病情发展、最终降低患者病死率和住院率作为目标。临床上针对CHF的治疗策略最初以70年代的强心、利尿、限盐和休息来改善血流动力学异常为主，这种方案虽然可在发病初期改善患者的临床症状，但其长期应用效果不佳，而且反而会提高患者的病死率。目前临床上应用的治疗方案以神经内分泌抑制剂和利尿剂为主，辅以洋地黄制剂等进行综合治疗〔3〕。大量相关研究已证实，血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、重组人脑钠肽等神经内分泌拮抗剂具有改善心肌重塑的作用，长期应用这些药物可使CHF患者的心肌功能和结构得到改善，使患者的左室射血分数增加，最终达到减轻症状、降低病死率的目的〔4〕。然而，由于老年人的各类器官功能都出现了明显的衰退，加之生活环境和患者自身差异的存在，用药的剂量和对药物耐受程度差异也较大，临床上必须从较小的剂量开始用药，而且药物的种类不能过多，在用药期间还要对患者的各种指标进行严格监控，如出现禁忌证和严重不良反应则必须立即进行用药方案调整〔5〕，因此，在心功能损害程度较低时采取合理的干预措施对于改善CHF患者的预后具有十分重要的意义。

BNP主要由心室肌细胞合成并释放，当机体发生心功能不全时，心室肌细胞合成和释放的BNP水平会大幅度上升，进而起到利钠、利尿和扩血管的作用，是人体对自身水钠代谢和血压的一种调控机制〔6〕。BNP是反映心脏血流动力学障碍的重要标志物，其释放水平与心室壁张力的大小具有密切的相关性〔7〕，有研究结果显示，CHF患者血浆BNP水平与左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径呈正相关关系，而与左心室射血分数呈负相关关系〔8〕。但是CHF并不是可导致BNP升高的惟一原因，性别、年龄、肥胖、低血容量血症等也是与BNP升高相关的因素〔9〕。还有研究显示，血浆BNP的升高与IL-6和可溶性细胞黏附分子(sICAM)-1等的血浆表达水平具有相关性，这提示了炎症在血浆BNP水平的上升和CHF发生和发展的过程中发挥着重要的作用〔10〕。此外，还有研究报道了血浆脂肪因子Apelin12和Apelin13水平与血浆BNP水平的相关性〔11〕。很多学者主张将BNP和及其同源的氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)用于一些心脏疾病的诊断、疗效评价和预后判断，但是，对于监测BNP和NT-proBNP能否用于指导CHF的治疗，学术界则一直存在着争议〔12，13〕。此外，由于BNF具有快速排除患者体内水分和钠离子、舒张血管、稳定内分泌、改善心功能障碍的功效，其在治疗CHF方面的临床价值也被逐渐重视〔14〕。

cTNI是一种心肌细胞源性的特异性蛋白，在骨骼肌内的含量极低，当心肌发生损伤时，血液中可有大量cTNI的释放，很快即可以检出其浓度上升，12～24 h内cTNI的浓度就可以达到最高水平，并且其峰值水平可持续6～8 d，故其用于诊断的窗口期较长，因此也作为临床上指示心肌损伤的生物学标志物，其诊断效果已超过早期的CK、CK-MB、天门冬酸氨基转移酶、β-羟丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶等指标。并且已成为诊断AMI的“金标准”〔15〕，本研究结果说明CK和CK-MB等传统心肌损伤指标用于诊断CHF发病的敏感性较低，而血浆BNP和血清cTNI水平上升则可能与CHF的发病和心功能损害程度加剧有关;血浆BNP和血清cTNI水平上升是与CHF发病相关的独立危险因素，可用于对CHF的发病进行辅助诊断并对患者的病情发展进行评价。

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15 刘甲辰，喻茂杰，刘晓华，等.急性心肌梗死血清肌钙蛋白I与肌酸激酶同工酶的比较研究〔J〕．中国医学创新，2013;10(22):136-7.