刘 硕 常艳鹏 张明雪

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

证候是在中医理论指导下，从治疗的角度对客体运动状态和方式的概括和描述，具有“动态时空”的特征〔1，2〕。证候是中医临床辨证论治的重要依据，同时也是中医基础理论的重要组成部分。冠心病合并心衰是临床常见的内科疾病，目前尚未见统一辨证分型标准。本研究通过对临床一线专家进行冠心病合并心衰问卷的调查，运用聚类分析等统计学方法，描述分析、归纳总结出冠心病合并心衰的证候特征，为进一步的科学研究及临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 通过对华北、东北、华东、华南、西南、西北六大地区53家医院的中医或中西医结合医疗工作医师进行问卷调查，收集1 504份合格的专家问卷。见表1。

表1 数据来源

1.2 诊断标准 冠心病诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名及标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。心衰的诊断依据中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(2007年版)，按照心衰发生发展的全过程，将心衰分为四个阶段:前心衰阶段(阶段A)、前临床阶段(阶段B)、临床阶段(阶段C)、终末阶段(阶段D)。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准:①从事医疗工作的专业人员(中医或中西医结合专业);②具有3年及3年以上连续从事冠心病及具有高血压、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、肾病治疗经历的临床一线医师。排除标准:①主观上不同意对冠心病及合并病的治疗采取中医药早期干预。②近3年内没有连续从事临床一线医疗工作的行政或医辅人员等。

1.4 方法

1.4.1 调查方法 本研究采用临床流行病学流横断面调查方法，对临床一线医生进行问卷调查。首先，从大量的古今文献中筛选出能够准确地表达所要研究内容的条目，结合临床专家诊治经验，编制了问卷，再运用德尔菲法对问卷进行三轮专家咨询，最终形成专家共识的“冠心病合并病证候要素、证候特征及证候病机演变规律临床专家调查问卷”。对从事相关专业的临床一线医师进行调查。

1.4.2 统计学方法 聚类分析指将物理或抽象对象的集合分组成为由类似的对象组成的多个类的分析过程。本课题采用聚类方法中的快速聚类方法，基本原理是:①首先确定类数。②确定K个类的初始类中心点。③计算所有样本数据点到K个类中心点的距离，然后按照距K个类中心点距离最短的原则，把所有样本分派到各中心点所在的类中，形成一个新的K类，完成一次迭代过程。④重新计算K个类的类中心点。计算每类中各个变量的变量值均值，并以均值点作为新的类中心点。⑤重复计算直到达到指定的迭代次数或达到终止迭代的判断要求为止。

判断是否结束迭代过程的标准有两个:①迭代次数等于指定的迭代次数。②本次迭代产生的新的类中心点距上次迭代后确定的类中心点的最大距离小于2%。满足其中一个即可结束快速聚类分析过程。

本研究通过对临床一线专家调查问卷中的冠心病合并心衰各个阶段条目词进行聚类分析，统计各症状在各类中出现的频数情况，挑选出各类具有代表性的证候特征。具体来说，症状变量挑选的原则是:按照各个变量出现的百分比大小，由大到小依次选取，直至这些症状能够构成某一证候为止。

本研究数据采用SAS 9.0统计软件进行处理分析。

2 结果及讨论

2.1 前心衰阶段 此阶段包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。见表2。

2.1.1 心脾两虚证病机分析 心脾两虚证责之为心血不足，心神失养，脾气亏虚，运化失职。心主血脉，心虚鼓动血液无力，则心悸，心下空虚，脉沉细;心血虚不能养神，则少寐，神疲。脾主运化，脾虚运化水湿不利，湿阻气滞则腹胀或胁胀;脾虚胃纳不利，则口淡;无明显热证，故舌苔白。思虑过度或劳倦，饮食不节则伤脾，脾虚气血生化乏源，且思虑过度亦暗耗心血，则形成本证。

2.1.2 气虚冲逆证病机分析 心气虚鼓动无力，气血运行迟缓，可见心悸;胸阳不振，中阳不足则水饮不化，湿聚成痰，导致痰与气互结，可见气上冲胸。中阳不运，无形之气痞结于胸腹胠胁，则胸部隐痛，腹部胀满。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病》云:“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。气虚不能鼓动血脉，胸阳不振，阴寒之邪阻遏气机而发本病。

此阶段是冠心病合并心衰尚未发病，但具有发展为心衰的趋势。通过对心脾两虚证和气虚冲逆证的分析可知，此阶段患者大多以气虚为主。为冠心病发病早期，病情较轻，心衰的症状表现尚不明显。

2.2 前临床阶段 此阶段是指患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。见表3。

表2 冠心病合并心衰前心衰阶段证候特征

表3 冠心病合并心衰前临床阶段证候特征

2.2.1 气阴两虚证病机分析 本病常见于中老年人。《素问·阴阳应象大论》说:“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，阴虚津液不足则渴，无实火耗津则不欲饮;虚热内生，则五心烦热;阴津不足，虚火灼金，肺失濡润，宣降失职则干咳无痰。气虚则温煦气化水液功能障碍，可致小便清长或量少。心肺气虚，宗气不足，大气下陷，则气短，喘促，咽中发紧或拘急。而夜半憋醒及端坐位是典型的心衰的症状，说明是心衰的进展期。

2.2.2 气虚血瘀证病机分析 本病病机虚中有实，虚实夹杂。心主血，肺主气，两脏同居上焦而肺朝百脉，气虚则无力推动血液运行，血行瘀滞则形成瘀血。可见胸部刺痛，口唇紫暗，脉涩等瘀血的表现。肺虚宗气不足，主气司呼吸功能减退则见胸闷，气短，甚则息微;宣降功能失常则咳嗽间断，干咳无痰或痰量极少;肺气虚则水液宣降布散失司，水湿内停，或偏渗大肠，可见口腻，肠中胀满，大便时干时稀，四肢肌表可见浮肿。气属阳，气虚不能温煦周身，则畏寒，小便清长。

2.2.3 肝脾不调证病机分析 情志内伤，肝气郁滞，疏泄不利导致胁胀，腹胀，疼痛;肝气乘脾，肝强脾弱，脾失健运以致食欲不振，口淡，乏力。脾虚，气血生化乏源，则乏力，气短，不能上奉于心则心悸。右心衰可使体循环肝胃瘀血，故本阶段出现了消化功能障碍的胁胀，腹胀。

2.2.4 湿阻气结证病机分析 人体水液代谢有赖于气的推动。气机阻滞，水液运化不利，停留在五脏则心下痞满，倚息不能卧，胸中满闷;水液停留在四肢肌表则浮肿，肢体困重。心衰进展期，心肺功能衰弱，宗气不足，大气下陷，则咽喉如有气阻迫，甚觉咽中发痒。右心衰患者右房压升高，可表现为按压右胁肋部则颈脉充盈。

2.2.5 (肾)阳虚饮停证病机分析 肾为先天之本，内寓一身之元阴元阳。肾阳不足则全身阳气皆虚。因此，本病既有《伤寒论》苓桂术甘汤证中阳不足，痰饮内生的特点，表现为胸部如有气结，胀满不适，心悸，头晕目眩;兼有《金匮要略》桂苓五味甘草汤证“手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹”的特点，表现为手足不温，自觉有气自少腹上冲，肢体困重。阳气虚不能温煦脏腑，则阴寒内盛;阳气虚水液运化失司，水饮停滞于脏腑及四肢肌表而发本病。

本阶段是冠心病合并心衰已经出现心功能减退。其病机特点多以虚为本，兼有气滞、血瘀、痰饮等。为心衰发病早期，冠心病症状尚明显，但心脏结构未改变，可见心衰症状。

2.3 临床阶段 此阶段是指患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ级、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者及急性心力衰竭的患者。见表4。

表4 冠心病合并心衰临床阶段证候特征

2.3.1 宗气虚乏证病机分析 宗气助肺司呼吸，不足则气短，喘促，倚息不能卧;宗气助心行血，不足则心悸，失眠，胸痛甚则瘀血;宗气者，动气也，不足则食欲不振，肠中胀满，肢体困重。《读医随笔·气血精神论》:“凡呼吸、言语、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”。所以宗气不足，血不回心，停留于脉道导致体循环瘀血。可见颈脉怒张，充盈，口唇紫暗，瘀斑。

2.3.2 饮停阻络证病机分析 脾主运化，肝主疏泄。脾阳不足不能运化水液，水饮停留于肌表及脏腑，可见浮肿，肝脾肿大;肝主疏泄，水饮之邪阻滞气机，肝气郁滞，气滞则血瘀，可见胸部胁肋部刺痛。左心衰竭，肺静脉回流受阻，端坐位是肺脏瘀血的表现。水饮瘀血互结，损伤心阳，最终导致心阳虚乏而发本病。

2.3.3 肾虚水泛证病机分析 先天不足、年老体弱或久病耗伤，导致肾阳虚，表现为腰膝酸软，夜尿频数。肾主水，肾阳虚则水液失于温煦，气化不利，水液泛滥。累及脾胃则恶心呕吐，脘腹胀满;累及肝脏则肝脏肿大;累及上焦肺脏则咳嗽，咳痰。肾阳不足累及心阳，心阳虚衰最终形成本病。

2.3.4 寒饮阻络证病机分析 素体阳虚，阳虚生外寒，寒邪与体内水饮之邪互结，阻滞络脉。此阶段肝气郁滞，肺气、脾阳、肾阳皆虚。心为五脏之主，主血脉，为阳中之阳，阴邪上泛，阻遏心阳则易发本病。

此阶段是冠心病合并心衰病机最复杂，病情发展最迅速，病势最凶险的阶段。冠心病和心衰的各种症状均可出现。通过对以上各证的分析，此阶段患者以中医胸痹为主，兼有喘证、痰饮、水肿等病的特点。此时病人心脏结构已明显改变，心脏的功能已经受限，心衰的症状明显。

2.4 终末阶段 此阶段是指患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。见表5。

表5 冠心病合并心衰终末阶段证候特征

2.4.1 喘脱亡阳证病机分析 本病的严重阶段。久病肺肾虚极，伤耗心气。心气血不足，鼓动无力则气血凝滞，血液瘀滞于脉道，不能濡养周身。体循环瘀血可表现为肝脾肿大，全身浮肿。肺循环瘀血可见咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，端坐位。大汗淋漓为阴阳离决，神志涣散，病情危笃的表现。此时患者多为全心衰竭，病情危重。

2.4.2 水气凌心(射肺)证病机分析 肾主水，肾阳虚衰导致水气不化，上逆于中上二焦。阳虚不能温煦，水液气化障碍，水气停于脏腑与肌体，不能正常代谢。水气上泛，凌心射肺，可见心悸，胸闷，喘促，气短;水气内停，脾运不健，可见食欲不振，腹胀。肺气极虚则呼吸衰竭，脾阳极虚则消化系统衰竭，心阳极虚则循环系统衰竭，导致亡阳而发本病。

此阶段为冠心病合并心衰晚期。病人多阳气极虚，阳虚则不能制阴，阴阳离决;或阳虚肾水上泛，损伤心体为主。此时心脏结构及功能受损，心为五脏六腑之大主，心功能失常则各个脏腑功能均受损伤。因此，可见各脏腑功能衰竭的表现。

通过对冠心病合并心衰各个阶段证型的分析可知，患者在尚无心脏结构或功能异常时，多数以心、脾气虚证为主，且病情较轻;从心脏结构开始发生改变但尚无心衰明显症状时，已有明显从气虚证发展到阳虚证的倾向;临床阶段患者多以阳虚证为主，伴有水湿、痰饮、瘀血、寒凝等，主要病位在心，常累及肺、脾、肾三脏;终末阶段多表现病情危重，可累及各个脏腑。本病属于本虚标实之证，临床中多以阳虚为主。本研究通过大样本的数据分析，对冠心病合并心衰临床上常见证候特征及发展做出了概括总结。希望能够对提高中医药对冠心病合并心衰的疗效及临床研究有所裨益。

1 刘保延，王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究〔J〕．中医杂志，2007;48(4):293-6．

2 车红花，张明雪.冠心病证候特征研究概况〔J〕．辽宁中医杂志，2009;36(7):1239-40．