汪元浚 杨发满 刘 冀 李 蓉 张培莉

(青海大学附属医院老年科，青海 西宁 810001)

骨质疏松(OP)和动脉粥样硬化(AS)均是2型糖尿病(T2DM)老年女性患者的常见并发症，有共同的生理和病理机制，且具有相关性〔1〕。T2DM日渐成为老年女性患者OP引起骨折的重要的危险因素。许多研究结果提示〔2〕，OP和心血管疾病有着极为类似的生理病理机制，其中T2DM的代谢综合征是引起AS的一个主要危险因素。本研究运用阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗T2DM合并OP老年女性患者，观察其对AS的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2011年1月至2013年12月T2DM合并OP门诊以及住院的老年女性患者90例为OP组，年龄65～78〔平均(69.1±3.2)〕岁。同期T2DM 但非OP(NOP)的老年女性患者88例为对照组，年龄63～79〔平均(65.1±3.2)〕岁。均符合美国糖尿病协会或者WHO对T2DM的诊断标准。OP的诊断标准:按照WHO推荐的诊断标准，通常用T-Score(T值)表示，即脊柱或者股骨颈的骨密度(BMD)T值≥－1.0为正常，＜－2.5～－1.0即骨量减少，T值≤－2.5即OP。排除标准:①伴有其他能够影响BMD的疾病;②长时间服用糖皮质激素、雌激素、甲状腺激素等对骨钙代谢产生影响的药物;③长期卧床、偏瘫或局部制动的患者;④伴有严重的肝、肾功能不全、血液系统疾病以及内分泌代谢等疾病。所有患者均签署知情同意书，自愿参与本次研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 OP组给予阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗48 w，阿仑膦酸钠70 mg/w在早餐前于空腹状态下以温开水服用，阿法骨化醇0.5μg/d于晚上服用，对照组予安慰剂治疗48 w。观察两组股骨颈及 ward三角区的 BMD、踝臂指数(ABI)、心踝血管指数(CAVI)、颈动脉内膜中厚度(IMT)、颈动脉粥样斑块(CAP)积分(CAPS)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的变化。

1.2.2 指标测定方法 每项指标的测定均由受过专业培训的诊断科的专业技术人员负责。(1)BMD测定:采用双能X线骨密度仪测定受试者股骨颈和ward三角区的BMD，计算T值。(2)AS指标测定:采用VS-1000动脉硬化检测仪对ABI和CAVI进行测定，IMT的测定采用彩色多普勒检测仪进行，记录CAP的发生部位、长度以及厚度和血管的狭窄程度，IMT≤1.0 mm为正常，1.0～1.2 mm为增厚，局部性增厚≥1.2 mm为为斑块。采用Crouse计算法计算CAPS，将每侧孤立的硬化斑块部分的最大厚度相加得到该侧的CAP，两侧积分总和为斑块总积分，CAPS＞1.1分为重度CAP，0.51～1.00分为中度 CAP，0.11～0.50分为轻度CAP。(3)生化指标测定:患者空腹10 h后，采用液相法测定HbA1c;采用全自动生化分析仪测定FPG、HDL及LDL。(4)AS进展标准:治疗后，IMT及CAPS指标较治疗前进展＞10%即是AS进展。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0软件，计量资料以x±s表示，同一组治疗前后比较采取配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 治疗前OP组与对照组年龄、身高、体重、BMI、HbA1c、FPG、HDL 及 LDL、糖尿病病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05);OP组的BMD及ABI水平显著低于对照组，而CAVI、IMT、CAPS水平显著高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 治疗前后指标变化情况 OP组经48 w的阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗后，与治疗前相比，股骨颈及ward三角区的BMD以及HDL水平均显著升高，LDL水平显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05);AS参数 ABI、CAVI、IMT以及 CAPS与治疗前相比无明显变化(P＞0.05)。对照组经48 w安慰剂治疗后，与治疗前相比，股骨颈及ward三角区的BMD无明显变化，生化指标HbA1c、FPG、HDL以及LDL的水平均无明显变化(P＞0.05);但 AS参数 ABI、CAVI、IMT以及 CAPS均显著加重，ABI显著下降，CAVI、IMT以及CAPS均显著上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组AS进展情况比较 IMT增加:OP组20例(22.22%)，对照组46例(52.27%)，两组IMT进展情况比较差异有统计学意义(P＜0.05);CAPS进展:OP组 27例(30.00%)，对照组63例(71.59%)，两组CAPS进展情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组基线资料比较(x±s)

表2 治疗前后指标变化情况(x±s)

3 讨论

阿仑膦酸钠是一种双磷盐药物，可以抑制患者破骨细胞的活性，有效增加患者BMD，达到降低骨转换的效果。阿法骨化醇通过在患者体内调节磷、钙的平衡，增加磷、钙的肠道吸收功能，从而促进骨基质的蛋白合成。T2DM患者发生心血管疾病的概率约为同年龄段非T2DM患者的3倍〔3〕，且老年T2DM女性患者更容易患OP。许多研究结果表明AS的发生和OP有关，提示老年女性绝经后动脉钙化和BMD的降低有关〔4〕。IMT是早期用来反映全身性AS的指标，有研究〔5〕表明可以用IMT反映T2DM患者发生心血管疾病的概率。ABI是目前公认的用于体现外周血管闭塞度的指标，有研究〔6〕表明，ABI是一个用于预测心血管患者死亡和全因死亡的独立预测因子。CAVI是近期用于反映动脉血管的僵硬程度变化的一种具有重复性好和不依赖血压的新型检测技术。CAPS可以用于反映硬化斑块的厚度。有报道表明IMT、ABI、CAVI和CAPS是估测心血管类疾病的重要指标。大量研究结果表明AS的发生与发展和患者长期控制血糖不佳、炎症反应以及血脂代谢异常有关，AS存在动脉内膜下的脂质沉着，同时伴有异味钙化。与此相同的是OP是骨微结构改变导致钙质流失，AS和OP都有钙代谢异常，提示两者具有相关性。本研究结果，而CAVI、IMT、CAPS水平显著高于对照组，表明T2DM伴有OP的患者发生AS的概率显著高于不伴有OP的对照组，这与国内相关研究结果一致〔7〕。

正常的骨代谢有赖于平衡骨骼的成骨和破骨功能，高血糖能够降低患者成骨细胞功能，但提高破骨细胞的活性，从而影响骨代谢。阿仑膦酸钠具有抑制患者破骨细胞功能，从而降低骨转换，起到改善T2DM患者合并OP的骨量，从而预防并治疗OP。AS的机制与成骨过程类似，有研究显示〔8〕，抑制骨骼破骨细胞功能从而减少骨量的丢失能够有效抑制或减缓动脉钙化。本研究结果还提示阿伦磷酸钠联合阿法骨化醇能够有效抑制AS的进展程度，佐证了已有的研究。

本研究结果提示使用阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗能够减缓T2DM合并OP的老年女性患者AS的进展。同时，通过阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇调节血脂能够抵抗患者动脉硬化进展，和有关研究结果一致〔9〕。

综上所述，阿仑膦酸钠与阿法骨化醇的联用能够改善T2DM联合OP老年女性患者的AS参数，一定程度上延缓AS进展。

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3 杨雪骅，陈志君，左 权，等.阿仑膦酸钠、阿法骨化醇、碳酸钙联合应用治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症32例疗效分析〔J〕．上海医药，2014;35(1):28-31.

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9 管玉涛，张 琼，蔡莲莲，等.联合应用阿伦磷酸钠及阿法骨化醇对围绝经期及绝经后妇女骨质疏松症的影响〔J〕．医学研究杂志，2011;40(7):108-10，170.