老年重症肌无力危象11例救治体会

2015-05-20袁江王云甫卢祖能

神经损伤与功能重建 2015年2期

袁江，王云甫，卢祖能

老年重症肌无力危象11例救治体会

袁江1，王云甫1，卢祖能2

目的：总结11例老年重症肌无力（MG）危象的临床特点、救治和预防经验。方法：回顾性分析我院救治的老年MG危象患者11例的病例资料、治疗情况；根据不同治疗方法进行以下2种分组：①无创通气组（使用过无创正压通气）与非无创通气组（未使用无创正压通气）；②丙球组（使用丙种球蛋白）与血浆置换组（进行血浆置换），比较2组疗效。结果：本组11例患者中10例（91%）合并基础病变，治疗中均并发肺部感染。无创通气组患者5例，无气管切开及死亡病例，总插管时间平均（8.2±2.9）d；非无创通气组患者6例，气管切开2例（33%），死亡2例（33%），总插管时间平均（12.3±3.0）d；无创通气组气管切开率、病死率及总插管时间均低于非无创通气组（均P＜0.05）。丙球组与血浆置换组疗效差异无统计学意义。最终2例气管切开患者死亡，病死率18%。结论：老年MG患者病情危重，并发症多，无创通气可减少患者插管时间，丙种球蛋白对比血浆置换疗法对老年患者疗效无明显差异。

老年重症肌无力；危象；无创通气；急救

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍所致的自身免疫性疾病。MG危象是指MG患者本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态，是MG死亡的主要原因，约占MG患者的15%～25%，随着机械通气及免疫抑制治疗等方法的应用，危象的病死率已经由上世纪60、70年代的30%～40%下降到5%～10%左右[1]，但是对于老年（年龄＞60岁）人群（被认为是高死亡率人群）[2]的研究目前仍然相对较少。本文通过对我院的11例老年MG危象患者的临床特点及抢救体会总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择我院2004年1月至2014年1月收治的老年MG患者11例，男6例，女5例；年龄60～79岁，平均（68±6.3）岁；其中男性年龄60～76岁，平均（67±6.3）岁，女性年龄63～79岁，平均（70± 6.5）岁；发生危象前，根据Osserman分型，I型1例（9%），Ⅱ型7例（64%），Ⅲ型2例（18%），Ⅳ型1例（9%）；合并基础疾病10例，其中高血压7例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病3例，冠心病3例，甲状腺功能减低1例。见表1。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准所有患者均根据受累骨骼肌无力且症状呈波动性、晨轻暮重的特点、疲劳试验、新斯的明试验及肌电图等确定为MG，并根据存在延髓肌和呼吸肌无力所致的吞咽及呼吸功能障碍，动脉血氧分压＜60 mmHg，二氧化碳分压＞50 mmHg确诊为MG危象。

1.2.2 治疗情况①呼吸机辅助呼吸。根据患者呼吸情况，结合动脉血气分析，5例患者在起病后先使用无创式正压通气，治疗过程中4例（80%）因肺部感染加重、1例（20%）因不能很好配合通气，最终11例均行气管插管通气呼吸机辅助呼吸，2例因肺部感染不能很好控制行气管切开辅助呼吸。②胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitor，ChEI）的应用。所有患者均行辅助呼吸，故辅助呼吸后均停用ChEI＞72 h，后根据患者病情变化开始使用ChEI。③免疫抑制治疗。本研究患者均接受免疫抑制治疗：包括丙种球蛋白及血浆置换疗法。丙种球蛋白治疗按照成人给予0.4 g/Kg体重静滴，连用5 d；血浆置换疗法2～3 h/次，置换血浆量为1～2个血浆容量（血浆容量按40 mL/kg计算，即次置换血浆容量2～4 L），治疗次数因病情不同而不等。

表1 本组11例患者资料

1.2.3 感染情况本研究对象中均发生感染，其中合并肺部感染11例，合并尿路感染1例，合并败血症3例；共培养肺部阳性细菌（30例次）：金黄色葡萄球菌11（37%）例次，铜绿假单胞杆菌8（27%）例次，胞曼不动杆菌8（27%）例次，其他3（10%）例次；肺部真菌4例次，均为白色假丝酵母菌；血液培养阳性2例次，均为金黄色葡萄球菌感染，均根据感染情况合理使用抗生素治疗。

1.2.4 分组对所有病例进行以下2种分组：①无创通气组（使用过无创正压通气）与非无创通气组（未使用无创正压通气）；②丙球组（使用丙种球蛋白）与血浆置换组（进行血浆置换）。

1.2.5 疗效评估起病后4周观察疗效，临床症状和体征有好转甚至完全消失，生活自理能力有改善甚至可正常生活，历时1个月以上无复发，为治疗有效；临床症状和体征无好转，甚至恶化死亡，为治疗无效。

1.2.6 数据分析分析本组患者危象发生时间、危象诱发和加重因素、并发症、病死率等；并比较不同分组的组间疗效。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基本资料

2.1.1 危象发生时间从起病到危象发生间隔2月～4年；6例于1年内发生危象，平均（14±12.2）月。

2.1.2 危象诱发和加重因素在11例危象中，危象发生在呼吸道感染后8例（72%）；其他因素包括：劳累过度1例（9%），激素误用1例（9%），诱因不明1例（9%）。

2.1.3 危象并发症患者在治疗过程中发生肺部感染11例，肺不张1例，心力衰竭2例，败血症3例次，下肢深静脉血栓1例。

2.1.4 危象治疗死亡率患者中死亡2例（18%），均为气管切开患者，死亡原因考虑为肺部感染未能控制，诱发多器官功能衰竭。

2.2 分组比较

2.2.1 无创通气组与非无创通气组无创通气组患者5例，无气管切开及死亡病例，总插管时间平均（8.2±2.9）d；非无创通气组患者6例，气管切开2例（33%），死亡2例（33%），总插管时间平均（12.3± 3.0）d；无创通气组气管切开率、病死率及总插管时间均低于非无创通气组（均P＜0.05）。

2.2.2 丙球组与血浆置换组丙球组6例，其中病情好转5例，有效率83%；血浆置换组5例，病情好转4例，有效率80%；2组有效率差异无统计学意义（P＞0.05），但是血浆置换组中3例发生并发症，2例心衰，1例下肢深静脉血栓。

3 讨论

MG危象是MG死亡的主要原因，由于病情危急，病死率高，是临床治疗的急重症。特别老年患者因为合疾病较多，基础条件差，加之起病隐匿，病情进展快，并发症多，死亡率较年轻患者高[2]，本研究对这部分临床资料进行归纳总结后得出以下体会。

MG危象的快速判断：MG危象主要表现为球麻痹及呼吸衰竭，在出现低氧血症前，动脉血气分析提示高碳酸血症即提示可能合并危象，如果用力肺活量（FVC＜1L），或者负力吸气（NIF＜20 cmH2O），需要立即机械通气，尤其对于老年患者来说，危象后呼吸肌无力可加重肺部感染，甚至出现突然的呼吸暂停，早期的呼吸监测对患者预后有决定意义。在已经考虑使用辅助呼吸情况下停用ChEI 72 h以上，可避免肺部分泌物增多、肌束震颤及心律失常等发生，后可根据患者病情再次加用，因此对于需要使用辅助呼吸的情况下鉴别是何种类型的危象，意义可能并不大[3]。

感染的控制：本研究的患者均并发感染，感染部位主要在呼吸道，且呼吸道感染亦是诱发老年患者危象的最常见因素，通过病原学培养发现老年患者感染的致病细菌毒力均较强，不宜控制，且易合并全身感染及二重感染。本研究中2例患者最终因为肺部感染不能很好控制选择行气管切开辅助呼吸，呼吸道管理难度加大后死亡，加之老年患者多合并有基础病变，肺部感染易诱发心功能不全及多器官功能不全，故早期、足量的抗生素是不可少的，使用过程中应及时根据培养结果选用合适抗生素进行治疗[4]。

免疫抑制治疗：用于治疗MG危象的免疫抑制方法有静脉的丙种球蛋白注射及血浆置换[5]，目前循证学的证据表明静脉的丙种球蛋白注射及血浆置换均是安全有效的，二者之间并没有绝对的优势[6]；但血浆置换时候有更快的起效时间、对胸腺瘤患者可能更有效[7]；不过血浆置换需要抗凝、有加重心脏负荷等副作用。本研究结果显示，2组患者的有效率无差异，但是血浆置换组的患者并发症较丙球组高，虽均未发生致命并发症，考虑老年患者的特殊情况，需要根据患者的基础病变情况选择合适的免疫抑制治疗。

机械通气：危象发生后因呼吸肌无力导致肺潮气量和肺泡通气量下降，加之合并感染后咳嗽咳痰无力易阻塞呼吸道产生低氧血症；通过机械通气后MG危象的病死率较前大大降低，尤其在早期严密观察患者的呼吸情况远比频繁的血气分析更为要重要，特别是在老年患者早期临床表现不典型，且早期的血气分析仅仅提示轻微的二氧化碳分压增高，对于正压无创通气，虽然目前有文献证明可以减少插管辅助呼吸的比例，减少插管时间以及肺部感染[8]，但是本研究中所有患者最终均因为肺部感染加重及不能配合而转为使用气管插管辅助呼吸，提示及时控制肺部感染，加强呼吸道管理对老年患者至关重要。本研究的5例无创通气患者最终的插管通气时间较短，提示无创正压通气仍对老年患者有效，对于已使用气管插管的患者，选择低潮气量6～8 mL/Kg，呼吸频率12～16次/min，PeeP 5 cmH2O，能够维持氧分压＞92%，PaO2＞70 mmHg即可；对于老年合并COPD的患者，维持PaO2＞45 mmHg，以避免高碳酸血症及二氧化碳滞留，至于何种情况下可以脱机，目前无明确定论，一般是待患者可以自行咳嗽，排痰，无发热，感染基本控制后脱机，但脱机后仍有再次插管辅助呼吸可能，此时使用无创正压辅助呼吸可降低再插管的机率[9]。

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（本文编辑：唐颖馨）

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