吴茜，陈博，柯高潭，李斌，卜碧涛

脱髓鞘性视神经病变的临床特征

吴茜a，陈博a，柯高潭a，李斌b，卜碧涛a

目的：回顾性分析脱髓鞘性视神经病变的临床特征。方法：收集我院特发性视神经炎（IDON）患者71例（IDON组）、视神经脊髓炎（NMO）患者69例（NMO组）、有视神经病变的多发性硬化（MS）患者64例（MS组）共204例患者的临床资料。结果：本组中有17例MS、26例NMO由IDON转化而来，但脱髓鞘性视神经病变也可发生在中枢神经系统脱髓鞘事件之后或者同时发生。NMO容易合并血清免疫学异常，MS容易累及双侧视神经且以球后视神经病变多见，IDON和NMO视功能障碍更为严重。随访生存分析表明，合并颅内病灶或血清免疫学异常的IDON患者转化为MS或NMO的风险明显高于其他正常患者。结论：脱髓鞘性视神经病变的诊断要严格遵循诊断流程，正确鉴别这3种疾病对制定治疗方案延缓疾病进展、降低致残率及判断预后具有重要意义。

脱髓鞘性视神经病变；视神经脊髓炎；多发性硬化；特发性视神经炎

脱髓鞘性视神经病变（demyelinating optic neuropathy）是单发或合并其他结构损害的一组以急性、亚急性或慢性视力障碍为特征的炎症性脱髓鞘病变，常见于视神经炎（optic neuritis，ON）、多发性硬化（multiple sclerosis，MS）、视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及其他中枢神经系统脱髓鞘性疾病等。本文旨在分析不同疾病脱髓鞘性视神经病变的临床特征有无差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2013年12月我院住院诊断的特发性视神经炎（idiopathic optic neuritis，IDON）患者71例为IDON组、NMO患者69例为NMO组、有视神经病变的MS患者64例为MS组（同期诊断为MS的患者共172例，有视神经损害MS患者占所有MS患者的37.2%），共204例患者。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料。诊断标准：IDON采用美国视神经炎研究小组提出的诊断标准[1]。MS采用2010年修订MS的McDonald诊断标准[2]，且临床症状必须有视神经病变。NMO采用2006年修订Wingerchuk诊断标准[3]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 人口学特征

IDON组男41例，女30例；MS组男20例，女44例；NMO组男14例，女55例；NMO组与MS组均以女性多见（P＜0.05）。IDON组年龄分布3～60岁，平均（29.8±15.6）岁；MS组年龄分布9～67岁，平均（29.8±13.8）岁；NMO组年龄分布11～73岁，平均（33.8±13.6）岁；3组年龄分布基本一致，均以儿童和青壮年多见（P＞0.05）。

2.2视神经病变与CNS脱髓鞘事件发生的顺序

IDON组中，62例为单相病程视神经炎，9例为复发性视神经炎。MS组17例先发生视神经炎，10例先发生中枢病变，37例同时发生。NMO组26例先发生视神经炎，8例脊髓炎先发生，35例同时发生。

2.3 血清免疫学指标

主要血清免疫学指标包括风湿全套和甲状腺功能免疫全套。NMO组异常24例（70.6%），MS组异常8例（26.7%），IDON组异常5例（45.5%）。NMO组异常率明显高于MS组（P=0.006）及ON组（P=0.001）。

2.4 受累眼及视力

IDON组单眼受累30例，双眼受累41例，单眼:双眼=3:4，严重视功能障碍（＞FS 5）20例（28.17%）；MS组单眼受累18例，双眼受累46例，单眼:双眼=1:3，严重视功能障碍5例（7.81%）；NMO组单眼受累29例，双眼受累40例，单眼:双眼=3:4，严重视功能障碍19例（27.54%）。MS组双眼受累所占比例高于NMO组和IDON组（P=0.003），NMO组与IDON组差异不大（P＞0.05）。NMO组和IDON组达到严重视功能障碍的比例明显高于MS组（P＜0.05）。

2.5 眼底改变

IDON组71例、MS组38例、NMO组31例行眼底照相检查，IDON组异常48例（67.61%），MS组异常23例（60.53%），NMO组异常27例（87.10%），NMO组的球后视神经病变比例高于MS组（P=0.013）。IDON组急性眼底改变(视盘充血、水肿，视盘表面或其周围小的出血点，可有渗出，视网膜静脉增粗)39例，慢性眼底改变(视乳头苍白，视神经萎缩) 9例；MS组急性眼底改变8例，慢性眼底改变15例；NMO组急性眼底改变7例，慢性眼底改变20例；IDON组以急性眼底改变多见（P=0.001），MS组、NMO组以慢性改变多见。

2.6 影像学结果

头部MRI：IDON组50例、MS组64例、NMO组56例行头部MRI检查，见表1。MS组主要表现为脑白质内多发长T1、长T2异常信号，散在分布于脑室旁、胼胝体、脑干、小脑，少数位于灰白质交界处，脑室旁病灶常常呈椭圆形或线条形，垂直于脑室长轴。NMO组头颅MRI异常表现主要分布于丘脑、延髓、第三、四脑室中脑导水管周围等延脑室分布区的病灶，而IDON组异常主要表现为颅内散在白质内非特异性病灶。脊髓MRI：IDON组13例、MS组51例、NMO组64例行脊髓MRI检查，见表1。MS组脊髓病灶以颈胸段为主，形态多样，多为散在小点状、斑片状病灶，部分病灶可融合，多位于脊髓白质部分，长度不一，呈长T1、长T2异常信号影。NMO组受累脊髓节段肿胀增粗，呈条状，可见颈胸段同时受累，部分高颈段脊髓病灶与延髓病灶融合，累及3个节段以上。

2.7 IDON转化为NMO或MS的Cox比例风险回归分析

随访26例由IDON转化为NMO、17例由IDON转化为MS以及71例IDON的情况。影响IDON预后的因素包括性别、年龄、眼底水肿、合并颅内病灶、血清学免疫学、受累眼以及严重视功能障碍列为7个相关因素。随访期限的界定为转化为MS或者NMO，下图所示分别为合并颅内病灶与IDON转化为MS（P=0.005）（图1），以及血清免疫学异常与IDON转化为NMO（P=0.0001）的生存曲线（图2）。由此说明，转化为MS的IDON患者中，早期头颅MRI正常患者的生存情况优于合并颅内病灶的患者，而转化为NMO的IDON患者中，血清免疫学指标正常患者的生存情况优于合并血清免疫学异常的患者。

3 讨论

ON为中青年常见的致盲性疾病，泛指累及视神经的各种炎性病变，国内对ON的诊断和治疗均比较混乱。目前对于急性ON，国际和国内均采用病因分型[4,5]，其中以IDON最常见，包括MS相关性ON（MS-ON）、NMO相关性视神经炎（NMO-ON）、其他中枢神经系统脱髓鞘性ON。不管是MS还是NMO，视神经病变可在中枢神经系统脱髓鞘事件之前、之后或同时发生[6]。因此早期病因诊断、采取相应的治疗对降低致残率，改善预后有重要意义。

美国视神经炎研究小组报道IDON在数小时或数周内可导致单眼或双眼的视力模糊或严重下降，视力可降至0.1或无光感[1]。1/3的患者可见视乳头水肿，2/3的患者为球后视神经炎，视乳头正常。本组病例中ON组男女发病比例基本相当，MS和NMO组以女性，双眼受累多见；32.4%的ON患者、38.5%的MS患者、12.9%的NMO患者表现为视神经乳头炎，但MS组球后视神经病变的比例高于NMO组（P＜0.05），且ON组、NMO组中严重视功能障碍的比例明显高于MS组，与国内蓝玉青等[7]报道一致。

表1 3组MRI异常表现情况（例）

图1 IDON转化为MS，早期发现合并颅内病灶的生存曲线

图2 IDON转化为NMO，存在血清免疫学异常患者的生存曲线

本文排除了自身免疫性疾病相关的ON及自身免疫性疾病合并中枢神经系统脱髓鞘疾病的患者。大多数观点认为自身免疫性神经系统损害的主要机制与中枢神经系统的自身小血管炎症反应有关[8]，其治疗和预后均与原发于中枢神经系统脱髓鞘疾病不同[9]。但若以中枢神经系统症状为首发表现，其早期临床表现和影像学特征与NMO、MS相似[10]。同时本组中仅合并自身免疫指标异常但未能确诊为某一自身免疫性疾病的患者多，主要常见异常的指标包括抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗干燥综合征A抗原抗体（anti-Sjögren syndrome A antibody，抗SSA）和(或)抗干燥综合征B抗原抗体（anti-Sjögren syndrome B antibody）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体、抗组蛋白抗体等，其中以NMO异常更为多见，与国内夏燕婷等[9]报道的结果基本一致。不同患者到底是处于结缔组织疾病的早期阶段还是仅仅合并血清指标的异常，都需要临床医生进行随访追踪。

美国2014年神经病学年会指出视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）包括复发性孤立性视神经炎（recurrent isolated optic neuritis，RION）或双侧视神经炎（bilateral optic neuritis，BON），可伴有症状性或无症状性颅内不典型病灶，部分患者存在器官特异性或非特异性自身免疫疾病[11]。本组有9例患者为复发性ON，可考虑诊断为NMOSDs。5例ON及12例NMO患者首诊时有颅内异常信号。NMO患者主要集中在脑室旁，如扣带回、侧脑室、中脑导水管、延髓与上颈段脊髓相延续等的病灶[12]，而MS的病灶则在早期部分符合McDonald的典型影像学表现。Huh等[13]报道视神经炎早期颅内病灶的特点可能决定视神经炎的临床转归。

本文研究了血清免疫学指标和早期的颅内病灶对IDON转归时间的影响，转化为MS的IDON患者中，早期头颅MRI正常患者的生存情况优于合并颅内病灶的患者，而转化为NMO的IDON患者中，血清免疫学指标正常患者的生存情况优于合并血清免疫学异常的患者（P＜0.05）。上述结果与国内张晓君等[14]报道的结果相似，但其他指标未得到阳性结果。除上述危险因素分析外，预测IDON转化为MS或者NMO还可以通过测定特异性生物标志物。比较公认的转化为NMO的特异性抗体为AQP4抗体[15]，MS则可通过脑脊液寡克隆OCB[16]带来预测。其他指标还包括内向整流钾通道（KIR4.1）[17]、神经丝蛋白[18]等，但目前尚无大规模临床证据支持这一假设。

综上所述，IDON、NMO、MS是3种相互独立却有内在联系的疾病。首诊以视神经病变的患者常规进行视神经检查外，还须完善神经影像学、生物标志物及排他性检查。这些患者均应进行定期复查追踪，以准确评价影响疾病进展或转化的因素及了解长期预后等。

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（本文编辑：王晶）

Characteristics of Optic Involvement in Central Nervous System Demyelinating Diseases

WUQian,CHEN Bo,KE Gao-tan,LI Bin,BU Bi-tao.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical Collage,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To retrospectively analyze clinical features of demyelinating optic neuropathy.Methods: The data of 204 cases with demyelinating optic neuropathy were reviewed,including 71 patients with idiopathic optic neuritis(IDON),69 cases with neuromyelitis optica(NMO),and 64 multiple sclerosis(MS)patients.Seventeen cases of MS and 26 cases of NMO were transformed from IDON.Results:Demyelinating optic neuropathy occurred after the CNS demyelinating events or at the same time.Bilateral and retrobulbar optic neuritis were commonly seen in MS while the visual dysfunction in the ON and NMO patients were more severe than that in the MS cases.Follow-up survival analysis showed that the intracranial demyelinating lesions and abnormal serum immunological profiles in IDON were high risk factors for transforming into MS or NMO.Conclusion:Demyelinating optic neuropathy needs strict ophthalmological and neurological evaluation.Correct diagnosis is pivotal to the proper treatment and to predicting the outcome of demyelinating optic involvement.

demyelinating optic neuropathy;neuromyelitis optica;multiple sclerosis;idiopathic optic neuritis

R741;R741.04

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.010

华中科技大学同济医学院附属同济医院a.神经内科b.眼科
武汉430070

2014-09-10

卜碧涛

bubitao@tjh.tjmu. edu.cn