徐 磊魏旭东

(1湖北省黄石市中医院麻醉科，黄石市 435000;2湖北省黄石市二医院麻醉科，黄石市 435000)

地佐辛是一种阿片类镇痛药，对阿片受体兼有激动和拮抗双重作用。氟比洛芬酯是一种非甾体抗炎镇痛药物(NSAIDS)，在药效学上具有靶向镇痛的特点［1］。本研究旨在观察地佐辛联合氟比洛芬酯对妇科腔镜术后疼痛及致痛物质的影响，为减轻术后疼痛提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年12月至2014年5月择期行妇科腔镜手术治疗的患者60例，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄18～55岁，BMI＜30kg/m2。根据随机数字表法分为三组:地佐辛组(D组)、地佐辛复合氟比洛芬酯组(DF组)和氟比洛芬酯组(F组)，每组20例。三组患者性别、年龄、体重等基本情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准为:无阿片类及NSAIDS药物过敏史;术前心、肺、肝、肾功能不全、凝血功能障碍、溃疡病史;术前24h未使用镇痛药物。本研究经本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放静脉通道，常规监测BP、SpO2、HR、ECG，开放外周静脉输注复方乳酸钠注射液10ml/(kg·h)。静注咪唑安定0.04mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。快速气管内插管后行机械通气，调节潮气量及呼吸频率以维持PetCO2在35～45mmHg。麻醉成功后取头低脚高位，建立CO2气腹，气腹压10～12mmHg。麻醉维持以微量泵持续静脉泵注丙泊酚3～5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)，吸入2%～3%七氟醚，间断注射罗库溴铵维持肌松(手术结束前30min停止追加)。手术结束后，待其呼之能睁眼、吞咽反射、自主呼吸恢复即拔除气管导管。吸氧，监测生命体征。手术结束前15min，给予预注配制液3mL作为术后镇痛负荷量，并在术毕清醒后接静脉自控镇痛(PCIA)泵。镇痛药物配方:D组地佐辛0.8mg/kg(扬子江药业集团生产，批号13101521)，DF组地佐辛0.4mg/kg+氟比洛芬酯1mg/kg，F组氟比洛芬酯2mg/kg(北京泰德制药有限公司，批号5341H)，三组均加入昂丹司琼4mg，均以生理盐水稀释至100mL。设置:负荷剂量2.0mL，持续输注量2ml/h，PCIA量1.0mL，锁定时间为15min。

1.3 观察指标 观察患者术后48h内BP、HR、SpO2等，并记录:①术后4、12、24、48h视觉模拟评分(VAS:0分为无痛、10分为难以忍受的剧痛;镇痛效果＜3分为良好，3～5分为基本满意，＞5分差)。②镇静程度评分(Ramsay:1分不安静、烦躁;2分安静合作;3分嗜睡、能听从指令;4分睡眠、可唤醒;5分呼唤反应迟钝;6分深睡、对刺激无反应，2～4分为镇静满意，5～6分为镇痛过度)。③舒适度评级(BCS:0级，持续疼痛;1级，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重;2级，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3级，深呼吸也无痛;4级，咳嗽时也无痛)。④与麻醉前、术后12、24、48h采集外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清中五羟色胺(5-HT)和P物质(PS)浓度。⑤记录术后48h内患者的不良反应，如头晕、嗜睡、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制(RR＜10次/min或SpO2＜90%)、异常出血等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差((±s))表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者术后48 h内 BP、HR、SpO2指标均正常。与F组比较，术后4、12、24 h D组和DF组VAS评分明显降低，BCS 评级明显升高(P＜0.05);术后 4、12、24 h D组Ramsay评分明显升高(P＜0.05)，见表1。与麻醉前比较，术后12、24、48 h三组血清5-HT和PS明显升高(P＜0.05)。与F组比较，术后12、24、48 h D 组和 DF组血清5-HT和PS明显降低(P＜0.05)，见表2。不良反应方面D组患者头晕(13.5%)、嗜睡(13.3%)较DF组(0.0，0.0)和 F 组(3.3%，0.0)多(P＜0.05);三组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义，各组无呼吸抑制及异常出血发生。

表1 三组患者术后各时点VAS、Ramsay评分及BCS评级比较(±s)

表1 三组患者术后各时点VAS、Ramsay评分及BCS评级比较(±s)

注:与F组比较，*P＜0.05。

指标 组别n 4 h12 h 24 h 48 h VAS 评分(分)D 组 202.6±0.7*2.4±0.9*2.2±0.6*2.0±0.8 DF 组 202.5±0.8*2.3±0.5*2.1±0.9*1.9±0.6 F 组 204.3±1.2 4.1±1.04.0±0.8 2.1±0.5 Ramsay评分(分)D 组 203.6±0.7*3.3±0.8*3.2±0.7*2.1±0.5 DF 组 202.0±0.6 2.1±0.7 2.2±0.5 2.0±0.6 F 组 202.0±0.5 2.0±0.5 2.1±0.7 2.2±0.4 BCS 评级(级)D 组 202.5±0.7*2.5±0.8*2.6±0.6*2.7±0.8 DF 组 202.4±0.8*2.5±0.7*2.6±0.8*2.6±0.7 F组201.4±0.81.5±0.71.5±0.7 2.6±0.9

表2 三组患者各时点血清五羟色胺和P物质浓度比较((±s))

表2 三组患者各时点血清五羟色胺和P物质浓度比较((±s))

注:与麻醉前比较，*P＜0.05;与F组比较，#P＜0.05。

指标 组别n 麻醉前 术后12 h 术后24 h 术后48 h五羟色胺(nmol/L)D组 20210±80319±107*#364±121*#349±116*#DF组 20229±59 333±124*#369±131*#361±106*#F组 20217±65 571±140*594±117*512±125*P 物质(PG/mL)D 组 2036.6±19.053.1±23.9*#58.5±26.7*#50.8±21.4*#DF 组 2034.1±15.6 57.3±27.8*#57.2±28.1*#51.6±26.1*F 组 2038.2±17.7 78.5±30.2*83.0±23.5*78.2±20.3*

3 讨 论

手术作为一种伤害性刺激，会引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，参与启动和调节伤害性感受器，引起机体向细胞外液中释放一些内源性化学物质从而引起疼痛，这些物质统称为致痛物质，包括前列腺素、五羟色胺、P物质、组胺等，他们作用于外周伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，引起急性疼痛，导致机体产生应激反应，诱发一系列神经内分泌和代谢改变，严重影响患者恢复甚至各种并发症。良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于患者早期活动，减少术后并发症的风险［2］。传统的术后镇痛药物多使用芬太尼等阿片类药物，在镇痛的过程中常出现一些不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、镇静过度等，这极大地限制了阿片类药物在术后镇痛的应用［3］。

地佐辛是一种新型桥环氨基四氢奈，是阿片受体激动－拮抗剂，与传统阿片类镇痛药物不同的是，他主要对κ受体产生激动作用，脊髓镇痛［4］，并有轻度镇静作用;同时对μ受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制和恶心、呕吐发生率低，具有较少不良反应［5］，在较大剂量的地佐辛镇痛效能增强的同时，镇静作用也会增加［6］。目前已经广泛应用于术后镇痛［7］。而氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体消炎镇痛药(NSAIDS)，经过脂微球包裹，具有了靶向性，可以靶向聚集在手术切口部位，通过抑制前列腺素合成－环氧化酶而减少或阻断前列腺素的合成，减轻手术创伤的炎症反应，同时使药物易于跨越细胞膜，促进药物吸收，使起效时间缩短，快速发挥镇痛作用。但是其镇痛作用具有“封顶效应”，单独使用往往不能充分缓解手术后早期的剧烈疼痛。

本研究结果表明，地佐辛与氟比洛芬酯联合应用于妇科腔镜手术患者术后自控静脉镇痛(PCIA)，发现其VAS镇痛评分优于D组和F组，而D组更优于F组，说明地佐辛镇痛效果强于氟比洛芬酯;而D组较DF组术后静脉镇痛效果略差，提示地佐辛联合氟比洛芬酯术后镇痛在减少药量的基础上，达到了与单用地佐辛同样的镇痛效果。腹腔镜患者术后恶心呕吐发生率高(20%～60%)，CO2气腹可使腹内压增高，人体吸收后产生高碳酸血症，直接或间接兴奋催吐中枢，导致恶心呕吐的发生。地佐辛不是典型的μ受体依赖，其对于μ受体的拮抗作用，可使胃肠道平滑肌松弛，从而减少恶心呕吐的发生率，故D组和DF组没有恶心呕吐发生。同时由于κ受体大量分布于脊髓、脑干和大脑，地佐辛主要通过激动κ受体产生了中枢镇静作用。D组头晕(13.5%)、嗜睡(13.3%)发生率相对较高，且Ramsay镇静评分D组显著高于其他两组，镇静过度现象的病例数明显高于DF和F组，虽未发生明显的呼吸抑制及SpO2下降，但长期嗜睡可能会带来潜在的风险，应予重视。DF组术后各时点VAS镇痛评分明显低于D组和F组，术后24hRamsay镇静评分明显低于D组，术后24h内舒适度评级DF组明显提高。由此可得出，地佐辛与氟比洛芬联合应用，增强了镇痛效果，减少了不良反应，起到了满意的镇痛、镇静作用，舒适度提高。

有研究表明［8］阿片类药物能够抑制许多致痛物质的释放。P物质是最早发现的神经肽，除广泛分布于中枢神经外，也见于外周神经系统和组织中，P物质直接由损害的Aδ和C纤维释放。另外P物质还可以刺激肥大细胞释放组胺、血小板和五羟色胺，而组胺和五羟色胺又可以激活第一级传入神经纤维末梢释放出更多的P物质，从启动了P物质和组胺、五羟色胺的恶性循环，这些反应的最终结果是强烈而持久的疼痛反应和组织损害。五羟色胺和PS是介导疼痛信息传递的主要物质，二者之间相互作用。本研究结果显示:术后12、24、48hD组和DF组血清5-HT和PS浓度明显低于F组。

综上所述，地佐辛联合氟比洛芬酯对妇科腔镜术后PCIA镇痛效果最佳，能明显抑制术后五羟色胺和P物质浓度的升高，不良反应少，值得临床中推广应用。

［1］Takada M，Fukusaki M，Terao Y，et al.Preadministration of flurbipr of en suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation［J］.JClin Anesth，2007，19(8):97－100.

［2］Maund E，McDaid C，Rice S，et al.Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction inmorphine-related side-effects aftermajor surgery:a systematic review［J］.Br J Anaesth，2011，106(3):292－297.

［3］Rawlinson A，Kitchingham N，Hart C，et al.Mechanisms of reducing postoperative pain，nausea and vomiting:a systematic review of current techniques［J］.Evid Based Med，2012，17(3):75－80.

［4］李 丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较［J］.中国临床实用医学，2010，4(10):173－174.

［5］岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16(4):255－257.

［6］韩雪萍，黄运里.地佐辛与芬太尼用于甲状腺术后镇痛对患者呼吸的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(10):993－994.

［7］马风雷，韩雪萍，孙振涛.地佐辛用于食管癌根治术后静脉自控镇痛效果［J］.郑州大学学报·医学版，2011，46(4):626－628.

［8］章壮云，胡 建，查文华.地佐辛复合酮咯酸氨丁三醇术后PCIA的效果及对血清五羟色胺和P物质的影响［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(9):863－866.