王英姿，王鸿艳，赵文强

（梅河口市中心医院CT科，吉林梅河口135000）

12例肠扭转CT诊断中肠管位置异常的征象分析

王英姿，王鸿艳，赵文强

（梅河口市中心医院CT科，吉林梅河口135000）

肠扭转是一种闭袢性肠梗阻，可迅速形成绞窄性肠梗阻导致肠管坏死穿孔和腹膜炎，危及患者生命，及时正确的诊断至关重要。CT现已成为肠扭转的首要诊断方法。既往文献对CT肠管及系膜漩涡征描述较多，而对肠管位置异常的其它征象，如肠管换位征、肠管异常纠集成簇状排列等征象描述不多。笔者收集了12例经手术证实为肠扭转的病例，对其CT图像中肠管位置异常征象进行回顾性分析，旨在提高肠扭转的CT诊断率。

1 临床资料

搜集我院2006年1月至2012年12月间经螺旋CT检查并经手术证实的12例肠扭转病例的CT平扫、增强及多平面重建图像，其中男8例，女4例，年龄12－69岁，平均39.4.岁。患者均以腹痛为第一症状，9例伴有恶心、呕吐，4例有排便排气停止，7例有腹部手术病史（手术后1M－12Y）。

全部病例采用Toshiba Aquilion16排螺旋CT机扫描，范围包括膈肌至盆底耻骨联合下缘水平。12例均先行平扫，其中8例以3.0ml／s的速率经肘静脉注入碘佛醇100ml，进行动脉期及静脉期扫描。4例病情允许者给予口服3%的泛影葡胺1 500 mL，分三次口服；其余8例由于病情危重或完全梗阻患者不做肠道准备，直接CT扫描。

平扫、增强及后处理图像分别经两名高年资影像诊断医师盲法阅片，在工作站上采用多平面重建软件观察图像，并分别书写观察到的征象。然后由2名高年资医生根据影像表现对肠管位置异常的CT征象进行分析。

本组引起肠扭转的原因包括术后粘连7例，其中1例为胃癌术后、1例为剖宫产术后、2例为结肠癌术后、1例为胆囊炎术后、1例因胃溃疡穿孔胃大部切除术距离吻合口1m远端输出段小肠肠管形成内疝伴肠扭转、1例为阑尾炎术后粘连导致内疝伴肠扭转；1例慢性阑尾炎致肠扭转；1例为肠旋转不良伴肠扭转；1例既往有腹部闭合性损伤病史；1例空肠扭转及1例乙状结肠扭转原因不明。

本组10例为小肠扭转，1例为盲肠扭转，1例为乙状结肠扭转。10例小肠扭转病例中有2例为内疝伴肠扭转，其中1例为胃溃疡大部切除术后导致肠系膜裂孔疝伴小肠扭转；还有1例为阑尾炎术后粘导致小肠内疝伴肠扭转。

12例均出现了明显的肠管位置异常。其中肠管及系膜漩涡征8例；肠管换位征5例；肠管异常纠集成簇状排列7例，5例同时出现肠管换位征及肠管异常纠集簇状排列。4例同时出现了肠管漩涡征及肠系膜异常纠集呈簇状排列；2例同时出现了肠管及系膜漩涡征、肠管换位征及肠管异常纠集成簇状排列。

肠管“漩涡征”表现为肠管和肠系膜血管呈螺旋状环绕（图1）。其中图1，a，b为肠旋转不良伴肠扭转所致漩涡征，表现为肠系膜上动、静脉正常排列位置消失，淤张的静脉血管和肠管以及系膜以肠系膜上动脉为轴心作旋涡状排列。1例慢性阑尾炎所致盲肠扭转，出现盲肠与小肠换位，表现为高度扩张积液的盲肠移位于左上腹胃的前方，胃明显受压后移（图2a），腹内小肠大部分转位至右侧，并可见沿顺时针方向盘旋、牵拉的肠系膜血管（图2b）。1例因胃穿孔胃大部切除术距离吻合口1m远端输出段小肠肠管形成内疝伴小肠扭转，同时出现了肠管漩涡征、肠管换位征及肠管异常纠集簇状排列，表现为小肠管纠集呈襻环样围绕着呈缆绳样的系膜；小肠、结肠位置颠倒，小肠移位于横结肠的外侧，横结肠移位于腹内侧。扩张的肠管以空肠为主，向前与腹壁直接相邻，前方未见明显网膜成分，小肠系膜及小肠从疝口穿过（图3）。1例既往阑尾炎术后致内疝伴肠扭转，出现了肠管纠集成簇状排列及肠管转位征，表现为腹腔小肠大部分积液积气，管腔扩张，回肠远段肠腔萎陷空虚，并移位于右侧结肠旁沟升结肠及盲肠外侧，与腹壁直接相邻，升结肠内移（图4）。2例空肠扭转，出现了肠管换位征及肠管异常纠集簇状排列，其中1例同时出现了肠管换位征、肠管异常纠集簇状排列及肠系膜漩涡征三种征象。表现为右中腹部小肠分布稀疏，而集中在左中上腹为主，扩张肠管以肠系膜根部为中心成襻环样围绕，系膜呈放射状。肠管管壁增厚、模糊（图5、图6）。。

图1 a 肠系膜上动脉、上静脉位置“互换征”，表现为肠系膜上动、静脉正常排列互换；图1b与图1a为同一病例，淤张的肠管、肠系膜血管以肠系膜上动脉为轴心作旋涡状排列。

图2 a为盲肠扭转：高度扩张伴气－液平面的盲肠，扭转后移位于胃的前方（箭头） 图2b与2a为同一病例，腹内小肠大部分换位至右侧，左上腹相对空虚，可见沿顺时针方向盘旋、牵拉的肠系膜血管。

图3 内疝伴肠扭转：肠管异常纠集呈襻样围绕着呈缆绳样的系膜并行排列，小肠结肠位置互换，小肠移位于横结肠的外侧，横结肠移位于腹内侧。

图4 为另一例内疝伴肠扭转：腹腔小肠大部扩张、积液回肠远端无扩张，并移位于右侧结肠旁沟升结肠及盲肠外侧，升结肠内移

图5 、图6为不同病例的空肠扭转：右中腹部小肠分布空虚，而转位在左的腹部为主，扩张肠管纠集且并行排列呈襻环状，空肠扩张积液。

2 讨论

肠扭转是肠管连同肠系膜在致病因素作用下，以系膜的某一点为轴心发生旋转的解剖学改变。以小肠扭转多见［1］，其次为乙状结肠扭转［2］。扭转发生后肠袢两端受压水肿、梗阻，狭窄易形成闭袢，同时肠系膜血管循环障碍。容易引发肠壁缺血，导致绞窄性肠梗阻［3］。如治疗不及时，极易造成死亡。肠扭转的症状、体征及X线检查等相对缺乏特异性，CT是目前肠扭转的主要影像学诊断手段，因此深入探讨肠扭转的CT征象至关重要，本文主要探讨肠扭转CT诊断中肠管位置异常的CT征象。

2.1 形成肠扭转的病因 肠扭转分为原发性和继发性。原发性病因不明，继发性包括先天性发育异常，如肠旋转不良、留有过长的肠系膜以及束带等原因以外，还主要包括术后粘连、炎症、肿瘤以及饱餐后运动等［4］。本组12例肠扭转病例中7例有腹部手术史，其中2例为术后小肠内疝伴肠扭转；1例小肠旋转不良伴肠扭转；1例为慢性阑尾炎症所致；1例既往有腹部闭合性损伤病史；2例原因不明。

2.2 肠管位置异常的CT征象 正常肠腔规则游离于腹腔，有其相对固定的位置且排列有序自然。附着于肠系膜腹后壁，当发生肠扭转时，常会出现肠管位置明显异常的征象，综合文献及本组病例，现将肠管位置异常的征象分析如下。

2.2.1 肠管“漩涡征” 为肠曲紧紧围绕着某一中轴盘绕聚集，形成“漩涡”状影像。纪建松等认为此征象高度提示肠扭转，但并非特异性，单纯粘连性肠梗阻也可形成“假漩涡征”，因此该征象需同时伴有肠系膜血管“漩涡征”才能诊断肠扭转［5］。本组结论与此相符。本组有8例显示出肠管“漩涡征”，且此8例均同时显示了肠系膜血管“漩涡征”。本组病例有4例未显示肠管“漩涡征”，其中1例可见肠系膜血管“漩涡征”，而肠管仅显示呈U型扩张，结合术中所见考虑与扭转肠袢较短有关；另1例内疝伴肠扭转病例虽术中可见肠扭转，但CT影像上既未见肠管“漩涡征”亦未见肠系膜血管“漩涡征”，仅显示扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖，扭转点见三角形的密度增高影，在轴位、冠状位及矢状位薄层图像上，亦未见肠管及系膜“漩涡征”，结合术中所见考虑与扭转肠袢过短及扭转角度较小有关。因此笔者认为肠管漩涡征在肠扭转的诊断中有较高诊断价值，但由于部分病例扭转的肠袢较短或扭转角度较小，常常见不到该征象，且如果肠管漩涡征同时伴肠系膜血管漩涡征则诊断价值更大。

2.2.2 肠管换位征 正常肠腔都有其相对固定的位置，空肠上段在左上腹，空肠下段在右上腹，回肠上段分布在左下腹和盆腔，回肠末端则在右下腹与盲肠相连，升结肠及降结肠分别相对固定于两侧肋腹部。正常情况下我们都可以在相应的位置追踪到空肠、回肠、结肠的走行。当两段肠管分别离开其相对固定的位置，位置互换时，常常提示肠扭转［6］。如升降结肠常常相对固定于双侧肋腹部，如果扩张伴气－液平面的小肠移位于双侧结肠旁沟，而结肠移位于小肠的内侧时，常常提示小肠内疝伴肠扭转［7］。盲肠常常相对固定于右下腹回盲部，如果极度扩张伴气－液平面的盲肠异位于中腹或左上腹部伴近端小肠扩张积液时，常常提示盲肠扭转［8］。需要注意的是小肠的位置移动度较大，且相对较分散，故小肠间换位征的识别有时较困难，本组1例空肠扭转表现为有右侧腹腔空虚，大部分扩张积液的小肠异常聚集在左侧腹腔，而诊断小肠扭转。本组5例可见明显的肠管转位症。笔者认为该征象在本组中虽然敏感性较低，但特异性较高，如果能明确此征象存在，可确诊肠扭转。

2.2.3 肠管位置异常呈簇状排列 正常肠腔规则游离于腹腔，且排列有序自然。当扩张小肠肠管异常纠集成簇状或呈扇形排列时，常常提示闭袢性肠梗阻或内疝［9］。如疝入的肠管较长，很容易并发肠扭转［10］。本组5例小肠扭转及2例内疝伴肠扭转的病例均表现为肠管排列发生改变，表现为积液、扩张的小肠肠管异常聚集呈簇状或呈扇状排列。其中4例位置异常肠管均同时伴肠系膜“缆绳征”。“缆绳征”是小肠扭转的常见征象［11］，表现为小肠系膜根部血管曲张、牵拉、移位，肠系膜皱缩呈条状，皱缩的肠系膜和血管，形成缆绳状。笔者认为扩张侧小肠肠管位置异常呈簇状排列常常提示肠扭转，如果同时伴肠系膜“缆绳征”时，更具有诊断价值。

［1］Charles P，Mullan，Bettina S，et al.Small Bowel Obstruction［J］.AJR，2012，198（2）：105.

［2］Jeffrey M，Levsky，Elana I，et al.CT Findings of Sigmoid Volvulus［J］.AJR，2010，194（1）：136.

［3］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1496.

［4］纪建松.肠梗阻影像学［M］.北京.人民军医出版社，2009：543－544.

［5］纪建松，王祖飞，徐兆龙.肠扭转的CT表现［J］.中华放射学杂志，2005，39（11）：1185.

［6］Christine M.Peterson，Fohn S，et al.Volvulus of the Gastrointestinal Tract：Appearances at Multimodality Imaging［J］.Radio－Graphics，2009，29（5）：1281.

［7］Nobuyuki T，Takehiko G，Yoshimitsu O，et al.CT of Internal Hernias［J］.Radio Graphics，2005，25（4）：997.

［8］Juliana M，Alla M，Ellen L，et al.Findings of Cecal Volvulus at CT［J］.Radiology，2010，256（1）：169.

［9］Abhijit S，Kumaresan S，Christine M，et al.Taxonomy and Imaging Spectrum of Small Bowel Obstruction After Roux－en－Y Gastric Bypass Surgery［J］.AJR，2010，194（1）：120.

［10］姜传武，赵德民.等.腹内疝CT诊断标准和典型征象的探讨［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2010.4（3）：236.

［11］Ana C，Madalena P，Luis S，et al.Small Bowel Obstruction：What to Look For［J］.RadioGraphics，2009，29（2）：423.

王英姿（1969－），女，硕士，副主任医师，研究方向为腹部影像学。

2014－07－22）

1007－4287（2015）10－1772－03