杨永清， 魏莲花， 邹凤梅， 刘 刚， 魏超君， 吴 玲， 李军春， 魏 勤， 王 欣， 陈玉芊

·论著·

2013年甘肃省人民医院细菌耐药性监测分析

杨永清1， 魏莲花2， 邹凤梅2， 刘 刚2， 魏超君2， 吴 玲2， 李军春2， 魏 勤2， 王 欣2， 陈玉芊2

目的 调查了解2013年甘肃省人民医院临床分离菌的分布和耐药特征, 为临床合理选择抗菌药物提供依据。方法 采用纸片扩散法(K-B法)对分离菌株进行药敏试验，根据CLSI 2013年标准判定药敏结果，用 WHONET 5.6软件进行数据分析。结果 2013年共分离出细菌3 160株(非重复株)，其中革兰阴性杆菌2 350株，占74.4%；革兰阳性菌810株，占 25.6%。大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)分别居革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的首位。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌和奇异变形杆菌产超广谱β内酰胺酶(ESBL)株的检出率分别为59.9% (521/870)、26.5 %(142/535)和19.0%(11/58)。7.1%鲍曼不动杆菌为泛耐药株；葡萄球菌属中耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别是49.7%(165/332)和81.7 %(138/169)；未分离出耐万古霉素的链球菌属、肠球菌属和葡萄球菌属细菌。万古霉素、碳青霉烯类药物仍是对革兰阳性球菌、肠杆菌科等革兰阴性杆菌抗菌活性最强的药物。结论 住院患者分离的细菌以大肠埃希菌位居第一，耐药性以产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐甲氧西林葡萄球菌及广泛耐药的鲍曼不动杆菌比较严重，其他细菌也分别存在不同程度的耐药菌株。临床微生物室应继续加强细菌耐药性监测调查，为临床合理选择用药提供参考依据。

抗菌药物； 药敏试验； 细菌耐药性

抗菌药物的广泛应用以及不合理使用，使得细菌的耐药性日趋严重，临床微生物室和临床各科室面临着巨大的挑战。细菌耐药性存在地域性差异，不同地区及不同医院分离的细菌对抗菌药物的耐药性不同；甘肃地区三甲医院临床医师用药与沿海各地医院有所不同。及时了解本地区细菌的耐药性特点，可为当地临床医师经验性用药或合理选择用药治疗患者提供参考依据；也可对当地卫生行政主管部门掌握当地细菌耐药的发展趋势，及时制定防治耐药菌播散策略提供帮助。本文对甘肃省人民医院2013年耐药监测结果进行统计分析，以了解本地区细菌耐药情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 我院2013年1—12月送检的全部临床标本分离得到的细菌(剔除同一患者相同部位重复株)，经法国生物梅里埃API条结合传统手工法鉴定至种。根据2013年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)选择临床常用的抗菌药物进行药物敏感试验[1]。

1.1.2 抗菌药物纸片 抗菌药物纸片均为英国OXOID公司商品。

1.1.3 培养基 分离用哥伦比亚血琼脂、麦康凯琼脂、哥伦比亚琼脂，药敏试验用MH琼脂(Mueller-Hinton agar，MH)均为OXOID公司商品。

1.2 药敏试验

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)进行，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922；金黄色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923；铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测 采用头孢西丁纸片法检测MRS[2]。

1.2.3 超广谱β内酰胺酶(ESBL)检测 采用文献推荐的协同法进行ESBL筛选[3]。

1.2.4 鲍曼不动杆菌泛耐药菌株(extensively drug resistant，XDR) XDR为仅对多黏菌素B敏感的菌株[4]。

1.3 结果判断和数据分析

按照CLSI 2013年版标准判断药敏结果，用WHONET 5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2013年我们从临床标本中共分离出3 160株(非重复株)细菌，其中革兰阴性杆菌2 350株，占74.4%；革兰阳性菌810株，占25.6%。2 350株革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌占75.8%，不发酵糖革兰阴性杆菌占23.5%，其他革兰阴性菌0.7%；810株革兰阳性菌中葡萄球菌属占61.9%，肠球菌属占13.2%，肺炎链球菌10.4%，β溶血链球菌 8.9%，其他革兰阳性菌5.6%。2013年我院前10位细菌分别为：大肠埃希菌27.5%、肺炎克雷伯菌 13.9%、金葡菌10.5%、铜绿假单胞菌7.1%、鲍曼不动杆菌7.0%、阴沟肠杆菌6.6%、表皮葡萄球菌 5.1%、产酸克雷伯菌3.1%、肺炎链球菌 2.7%、奇异变形杆菌 1.8%。上述临床分离菌株的主要标本分布是：呼吸道标本39.0%、尿液10.7%、血液8.6%、伤口分泌物 8.1%、胸腹水6.0%、妇科分泌物4.8%、胆汁1.7%、脑脊液 0.3%。

2.2 细菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌中ESBL的检出率分别为59.9%、26.5 %和19.0%。常见菌种对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟存在较高的耐药性。其中有15株大肠埃希菌对碳青霉烯类药物不敏感，对头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制剂耐药性较低；肠杆菌科细菌对阿米卡星的耐药率平均为6.7%，而对环丙沙星的耐药率均高于30%，见表1。其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率较低(0～12.9%)，对阿米卡星、头孢吡污、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的耐药率较低，见表2。

2.2.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率为50%～80%，其中XDR分离率为56.1%； 2013年未分离出泛耐药铜绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄唑-磺胺甲口恶唑和左氧氟沙星的耐药率为25.9%和11.1%，见表3。

2.2.3 葡萄球菌属 金葡菌中甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)占 49.7%,凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)为 81.7%，葡萄球菌属细菌中未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。葡萄球菌属细菌的药敏试验结果见表4。

2.2.4 肠球菌属 肠球菌属中未发现耐万古霉素的肠球菌(VRE)，也未分离出对利奈唑胺、替考拉宁耐药肠球菌属菌株，但屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较粪肠球菌高。肠球菌属部分细菌药敏试验结果见表5。

表1 产与不产ESBL肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表2 肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属和摩根菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

表3 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

-: There is no breakpoint for disk diffusion test.

表4 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.2.5 肺炎链球菌 肺炎链球菌共分离出86株，其中脑脊液2株，均为青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)，非脑脊液84株，也未发现青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，耐药率较高的抗菌药物有红霉素98.8%、克林霉素98.8%、四环素88.8%、甲氧苄唑-磺胺甲口恶唑 78.6%。肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率见表6。

2.2.6 β溶血链球菌 A、B、C、F、G群β溶血链球菌共69株，分别为25、11、3、5和25株。β溶血链球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率见表7。

表5 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

表6 84株肺炎链球菌(非脑膜炎株)对抗菌药物的耐药率和敏感率

表7 β溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

*The figures are number of strains whenn<10.

3 讨论

2013年我院临床分离细菌中革兰阴性杆菌的检出率多于革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌中位居第一的分别是大肠埃希菌和金葡菌，这与国内监测网结果基本一致[5]。革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌的检出率分别为75.8%和23.5%,后者以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，且分离到的鲍曼不动杆菌多为泛耐药菌株，主要分布在医院烧伤病房。肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药的主要机制是产ESBL，常见菌种为大肠埃希菌和克雷伯菌属，本次试验这2种细菌中ESBL的检出率分别为59.9%和 26.5%。2013年分离的产ESBL大肠埃希菌株对环丙沙星的耐药率高达78.4%，非产ESBL大肠埃希菌株对环丙沙星耐药率也上升至33.1%，可见大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药性日益严重，应进一步加强监测[6]。头孢菌素类和氟喹诺酮类是治疗革兰阴性杆菌感染的常用药，而大肠埃希菌对这2种药物的高度耐药给临床治疗带来很大困难， 应引起足够重视。我院以往监测资料显示肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率均为100%，但在2013年发现了15株耐亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物的大肠埃希菌，而且发现阴沟肠杆菌对厄他培南敏感率降低到9.1%，这是一个非常重要的耐药性加强的信号，应引起高度重视。不发酵糖革兰阴性杆菌是医院感染常见的条件致病菌，这些细菌广泛存在于医院环境，遍及临床各科，对多种抗菌药物耐药性普遍较高，给临床合理选择抗菌药物治疗造成困难。从我院烧伤病房分离的鲍曼不动杆菌多为对碳青霉烯类耐药的菌株，耐药率高达67.4%。随着各种医疗技术的开展以及介入治疗的推广，这些广泛耐药株很容易通过各种传播途径在医院各临床科室广为播散，已给临床用药造成很大的压力。葡萄球菌属中最主要的问题是MRSA和MRCNS, 尤其是前者，由于其耐药性高，致病力强，引起全身感染病死率可高达50%，已经成为一个世界性难题。本次监测中我院MRSA和MRCNS的检出率分别高达49.7%和81.7%。CLSI指出， MRSA的药敏试验结果应报告对所有β内酰胺类抗生素耐药，该菌也同时对氨基糖苷类、氟喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药。糖肽类抗菌药物(如万古霉素，去甲万古霉素)、口恶唑烷酮类药物等已经成为临床治疗MRSA 所致严重感染的优先选择药物。在大量应用万古霉素的选择压力下必将出现对万古霉素耐药的金葡菌，虽然目前我国尚未发现此种菌株，但在其他国家已有多例报道[7]。肠球菌属细菌近年来的分离率也在升高，在多地都有分离耐万古霉素的肠球菌报道，在本年度耐药监测结果中我院未分离出耐万古霉素的肠球菌。本次监测结果显示2013年未分离到青霉素耐药的肺炎链球菌；肺炎链球菌除对大环内酯类、四环素类以及磺胺类抗菌药物有较高的耐药率外，对其他各类抗菌药物的耐药率普遍较低；β溶血链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率较高，未分离出对万古霉素、利奈唑胺耐药的β溶血链球菌，而且β溶血链球菌对青霉素的敏感率也较高，可作为经验用药的首选药物使用。

了解当地细菌流行及耐药现状，各地各级医院必须进一步加强耐药监测，加入国内或省内的耐药监测网是很好的监测耐药菌株的途径。细菌耐药性已是我国医务界目前面临的严峻问题，如何控制这些细菌医院感染的暴发流行是我们面临的重大课题[8]。如何根据药敏结果合理使用抗菌药物，控制医院感染的暴发流行，控制耐药率的不断上升，需要临床医师和微生物实验室人员的共同努力。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing[S].Sixteenth informational supplement,2011,M100-S23.

[2] 朱德妹.2005年中国CHINET葡萄球菌耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志,2007,7(4):269-273.

[3] Falagas ME，Koletsi PK，Bliziotis IA.The diversity of definitions of multidrug-resistant(MDR) and pandrug-resistant(PDR)AcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosa[J].J Med Microbiol，2006，55(pt 12)：1619-1629．

[4] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，91(1)：76-85.

[5] 胡付品，叶信予，吴培澄，等.2005年上海华山医院细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志， 2007,7(4):233-237.

[6] Yu YS, Du XX，Zhou ZH, et al.First isolation of blaIMI-2 in anEnterobactercloacaeclinical isolate from China[J].Antimicrob Agents Chemother,2006,50(4) ： 1610-1611.

[7] Appelbaum PC. The emergence of vancomycin-intermediate and vancomycin-resistantStaphylococcusaureus[J]. Clin Microbiol Infect,2006,12(Suppl 1):16-23.

[8] 朱德妹，张婴元，汪复.2006年上海地区细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(6):393-400.

Surveillance of antibiotic resistance in bacterial isolates from Gansu Provincial Hospital in 2013

YANG Yongqing, WEI Lianhua, ZOU Fengmei, LIU Gang, WEI Chaojun, WU ling, LI Junchun, WEI Qin, WANG Xin, CHEN Yuqian

. (Department of Inspection, Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in People′s Hospital of Gansu Province during 2013. Methods Kirby-Bauer method was used to conduct susceptibility testing. The results were analyzed with WHONET 5.6 software according to the Clinical and Laboratory Standards Institute 2013 breakpoints.Results A total of 3 160 nonduplicate clinical isolates were collected in 2013, of which 74.4% (2 350/3 160) were gram-negative bacilli and 25.6% (810/3 160) were gram-positive cocci.E.coliwas the most frequently isolated gram-negative pathogen.Staphylococcusaureuswas the most common gram-positive pathogen. ESBLs were produced in 59.9% (521/870) ofE.coli, 26.5% (142/535) ofKlebsiellaspp., and 19.0% (11/58) ofP.mirabilisstrains. About 49.7% (165/332) ofS.aureusisolates and 81.7 % (138/169) of extensively drug-coagulase negativeStaphylococcusisolates were resistant to methicillin. About 7.1% ofA.baumanniiisolates were extensively drug- resistant strains (only sensitive to colistin). None ofStreptococcus,EnterococcusorStaphylococcusisolate was found resistant to vancomycin. Vancomycin and carbapenems were still the most active antimicrobial agents for gram positive and gram negative isolates respectively. Conclusions Antimicrobial resistance in clinical isolates is a very serious problem in the hospital. Ongoing surveillance of antibiotic resistance and susceptibility testing are important for rational antimicrobial therapy.

antibiotic resistance surveillance; antimicrobial agent; bacterial resistance

甘肃省科技支撑计划(0708NKCA096)。

1. 宁夏医科大学检验学院，银川 750004; 2. 甘肃省人民医院检验中心微生物室。

杨永清(1989—)，男，技师，硕士研究生，主要从事临床微生物检验工作。

魏莲花，E-mail：weilianhua0199@sina.com。

R378

A

1009-7708(2015)04-0335-06

2014-09-19

2015-01-05