华学珍

(如皋市中医院，江苏 南通 226500)



初探基层中医院开展中药临床药学工作重要性

华学珍

(如皋市中医院，江苏 南通 226500)

目的：针对基层中医院的现状和医护人员的业务素质，探讨基层中医院开展中药临床药学工作的重要性。方法：通过临床中药师产生的背景，对基层中医院现状和医护人员业务素质进行简单介绍，讨论、分析基层中医院开展中药临床药学工作的原因。结果与结论：基层中医院开展中药临床药学将推动基层中医院中医药事业的良性发展和提升医护人员的业务素质，合理用药，减少医患纠纷的发生。

基层中医院；临床药学；临床中药学

临床中药学是研究中药基本理论及其在中医理论指导下进行中药临床应用的一门学科，是连接中医临床与中药应用的应用学科，是介于中医各科治疗学和广义药物学之间的新学科，是中药学下一级分支学科[1]，它以探讨中药用药的安全性、有效性和合理用药为核心，以提高临床疗效、减少不良反应为目的，具有医药交叉学科的特征[2]。上世纪九十年代后期，中药临床药学的工作在一些大中城市的综合性中医院开始了实践性的艰难探索[3]，但到目前为止，因为人力、财力的限制，基层中医院未能全面开展中药临床药学工作。笔者认为，借鉴开展临床中药学工作所取得的一些成功经验，在基层中医院开展临床中药学的部分核心工作，将会提升医护人员的素质，减少医患纠纷，从而推动基层中医院中医药事业的良性发展。

1 临床中药学产生背景

1.1 临床药学的提出

受国外临床药学工作及临床药师在临床发挥的作用及影响，我国在20世纪70年代末，正式提出了临床药学，明确了以“患者为中心，以合理用药为核心”的药学发展方向[4]。同时期我国大城市的一些综合性医院根据各自的条件，尝试着开展了不同程度的临床药学工作。1991年国家卫生部在医院分级管理文件中首次规定三级医院中必须开展临床药学工作，并作为考核标准之一[5]。2002年1月，卫生部、国家中医药管理局联合颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出在医疗机构中药学部门建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。国内临床药学工作序幕就此拉开，临床药师制逐步建立。

专家们对临床药师任职技术(准入)条件进行了探讨[6]，引入行政与技术干预和制约机制，初步达到医院药学转型与药师职能转变，建立与完善临床药师管理体制等目标[7]。这一系列的工作反映了卫生部对医院药学转型的决心和对药师工作的重视，对临床不合理用药的关注和对患者用药安全的重视。

近年来，药学服务的理念正被国内同行接受，临床药师的工作已介入到临床各科室，如内科、妇科、肿瘤科等；重点监护的药品从早期的抗生素，到目前的抗高血压、抗排异药等；服务方式由开始的被动到现在的主动等。有的医院还开展了药学查房，为患者建立药历，进行药学监护等具体实践[8]。但是，在我国一些规模较大的医院，医师与临床药师的比例仅为约200～250∶1，而国外发达国家约为8～10∶1。其中有多方面的因素，如我国临床药师的教育滞后，临床药师缺乏医学方面知识[9]，其药学知识离需求也相差甚远[10]。

1.2 临床中药学的产生及发展

众所周知，中医药是中华民族的瑰宝，其理论体系从形成到逐渐完善已经有了两千多年的历史，因其毒副作用小、简便廉验等特点，深受国人的喜爱。随着经济的发展和生活水平的日益提高，人们对中医药的需求量也在逐年提高。但近年来，因为中药品种的复杂化，中药生长环境的变化，绝大多数中药由野生品到栽培品，其有效成分的含量发生了改变；为了提高产量，农药、化肥的过多使用致使农药、化肥、重金属残留等，中药的药效呈下降趋势，中药的不良反应则呈上升趋势；再加上临床药学的发展及临床药师在临床发挥的作用，中医深切地认识到要想更好地发扬光大传统医药学，必须借鉴国内外临床药学成功的经验，因此对中药的研究越来越细，中药学科出现了分化，临床中药学产生了。包括临床中药学在内的各分支学科的研究：中药品种、基原的考订、道地药材的研究、质量标准的研究、作用机理的研究等，都是以中药的理论和效用为指导展开，围绕临床应用的有效性、安全性、合理性这一中心进行，若偏离了这一方向，就丧失了研究的意义。同时，各分支学科研究所取得的新理论、新成果、新经验，又必须经过整理、综合，尽快变为临床医师的知识结构体，指导医师更合理地使用药物，获得更好的临床疗效；更好地指导中医药科研，这才是中药学学科分化研究的最终目的。这一综合任务，自然应由着重研究药性理论和应用知识的临床中药学去完成，与此同时，临床中药学也得到了促进和发展。因此，临床中药学在中药学学科群中处于核心地位，具有统率的作用。临床中药学是整个中医药学的核心和基础。它既属于基础学科，又具临床特点；既属药学学科，又与医密不可分，有力地推动着中医药事业的发展。正因为此，基层中医院要发展和壮大中医药事业，开展临床中药学工作的重要性由此显现。

2 基层中医院现状及医护人员素质概况

2.1 基层中医院现状

2.1.1 补偿机制的不健全 基层中医院的生存模式比较尴尬，其从性质上属于公益事业单位，应享受政府一定的福利政策。但多年来因为补偿机制不健全[11]，基层中医院的生存模式只能是自己养活自己，这就意味着没有效益就无法生存，因此多年来药品的收入是基层中医院主要收入来源。生产商则钻了国家政策的漏洞，最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范的竞争手段进行促销。多年来，中药饮片在临床的使用相对来说处于比较平稳的态势，价格也处于比较稳定的水平。可因为社会大环境、生产、销售、临床滥用等因素的影响，近年来中药饮片也进行招标、二次谈价等，推高了中药饮片的价格，致使其价格出现了不正常的上涨，有些中药饮片价格是一路飙升。现例举几种中药饮片的零售价格，见表1。

表1 几种中药饮片零售价格 (元/kg)

2.1.2 滥用中药现象严重 医院自己有规定，中药饮片的使用必须占有一定的比例，给予开中药的医生10%的提成。虽说中医院以中医药为主，但中医药擅长治本、治疗慢性病，有其独特的理论体系，适用于中医药治疗的群体，并非任何情况都适合用中医药去治疗。笔者随机调取了244份住院病历，涉及儿科、呼吸内科、心内科、消化内科、肾内科等病区，患者人群从几个月的婴儿到九十几岁的老人。药品使用情况见表2，使用中药汤剂或中成药的患者共有236例，占比高达96.7%。

表2 244份住院病历药品使用情况

2.2 基层中医院医护人员业务素质

2.2.1 医师 基层中医院的绝大多数医师是科班出身，年轻一代中也有为数不少的硕士，受教育程度较高，还常被送至三级医院进修学习，其中多数人也自我感觉良好，甚至有少数人以“专家”自诩，而实际业务能力与自我评价并不相称。在笔者随机调取的病历中，有以下几种情况。

(1)工作态度不严谨，辨证论治观念不强。 同一个病区的两位患者，中、西医诊断相似，患者的性别、年龄不同，生化检查结果有区别，但主治医师给二人开具的中药处方一模一样，而这样的情况不在少数。中医的辨证论治，是将望、闻、问、切四诊所收集的资料，进行分析综合，再根据分析的结果确定相应的治疗原则和治疗方法。中医认为一种病可以包括几种不同的证，不同的病在其发展过程中可以出现相同的证，由此可见，中医治病的精髓不是着眼于“病”的异同，而是着眼于“证”的区别。医生不依据患者个体的情况开具处方，就失去了中医治疗的本质意义。

(2)不能准确把握中药的剂量。大部分医师开具处方时参照药典的标准，但有些医师认为药典上规范的剂量并不准确，这是因为规定药典标准时所用的中药原药材和现今使用的并不是同一物，由于时间和精力的限制，医师也不可能去了解中药饮片的品种和质量，因此不能很好地把握中药的剂量。

(3)浪费资源，药物相互作用观念薄弱。 从表2还可看出：绝大多数患者是被中西药叠加的方式治疗，在随机调取的244份病历中，仅用中药或中成药治疗的14例占比5.74%，仅用西药治疗的3例，占比1.23%。中西药相互作用的观念比较薄弱，而忽视的这一部分往往却是十分致命的。近年来研究表明：麝香的中枢神经兴奋作用可增强马钱子的急性毒性，可使士的宁的致死率提高2～7倍；山豆根与苦参含有某些相同的成分，合用时可加重心脏传导阻滞和产生过量反应。

(4)对中药材的同名异物等现象缺乏深刻的认识。处方用名不规范，比如：石菖蒲，别名菖蒲、干菖蒲，为天南星科植物石菖蒲的干燥根茎，具有化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智的功效；京菖蒲，别名九节菖蒲、节菖蒲、太原昌，为毛茛科植物阿尔泰银莲花的干燥根茎，具有开窍化痰、醒脾安神的功效；水菖蒲，别名白菖蒲，为天南星科植物白菖蒲的干燥根茎，具有芳香开窍、和中辟浊的功效。其同为菖蒲，却来源不同，功效不同。

2.2.2 护士 护士是医师用药物治疗患者的执行者，是药物进入患者体内的最后把关者。护士在临床的作用不可小觑，在目前临床中药师未普及、临床中药学工作未全面开展的情况下，该群体担当着防范药物治疗差错、观察药物不良反应、保证药物治疗效果等责任，对其提出了较高的要求，必须具备一定的医学知识、药学知识和临床经验。可目前基层中医院的护士很多是租赁制，没有编制，虽能完成日常的工作，但并不能高质量完成，因为其较欠缺应具备的知识。比如对于冷藏药品的保管，冷藏药品必须在规定的时间内(一般不超过30min)由药房冷藏区到相应病区的冷藏区，否则，就有可能引起药品的效价或含量的变化，甚至引起毒性反应，可护理人员往往将领来的药品随手置于操作台上，而忽视了需冷藏药品。另外对服用中药时的注意事项没有足够的认识，如中药汤药里加糖，有人为了掩盖汤药难以下咽的苦味，在汤药里加糖，这种做法不妥是因为：白糖性凉、红糖性温，如果把白糖加入温热药中，或把红糖加入寒凉药中，会减弱药性，影响疗效；红糖含有较多的铁、钙等元素，可与中药中的蛋白质和鞣质等成分结合，产生沉淀，影响药效，危害健康；有些药是利用苦味来刺激消化腺分泌，从而发挥疗效的，例如黄连,如果加糖，则失去这种作用，达不到预期的治疗效果。据了解大部分人现有的知识结构对于中药、中成药的不良反应没有客观、实事求是的认识，不良反应的应急和处理能力都较薄弱，无法应对患者的需求。

3 中药临床药学工作开展的重要性

3.1 推动基层中医院中医药事业的发展

党的十七大报告明确了我国“中西药并重”和“扶持中医药和民族医药事业发展”的方针，国家在中医药方面的投入越来越多。上一级卫生主管部门要以此为契机，对基层中医院的补偿到位，使基层中医院从追求经济效益到打造品牌效益，彻底地改变基层中医院多年来的比较尴尬的生存模式。从上到下各级领导要充分认识到开展临床中药学工作带来的巨大社会效益，有了社会效益就有经济效益；而不要因为临床药学是非盈利性质的服务性工作，不能直接赚到钱，还要投入大量的物力、财力和人力而否定之。笔者认为一个医院的发展前程并不是目前能赚多少利润，而是利用少的资源治愈多数患者，让普通老百姓在家门口就能享受到高质量的医疗服务。在临床医师、临床中药师的共同努力下做好中药用药安全、有效和合理的工作，使基层中医院中医药事业得到良性发展。

3.2 提升基层中医院医护人员的业务素质

临床中药师研究的内容之一是核实中药的同名异物和研究中药的品系质量，弄清品种来源，辨别规格等级，确保临床用药安全有效。临床医师的主要职责是诊断疾病并提供治疗方案，因为时间和精力的限制，一名优秀的医师，有丰富的临床经验，不一定有丰富的药学知识，对中药饮片的真伪、质量更是无从知晓，要很好地把握中药的剂量是不可能的。精通药性是临床遣药组方的基础，准确遣药组方是获取临床疗效和保证安全的前提，临床中药师可以用他所掌握的药学知识和获得的中药饮片信息去指导医师，同时可以根据《江苏省中药饮片炮制规范》和《中国药典》(2010年版)对处方用名进行规范，明确处方应付，使得临床医生明白处方开具的是何药，中药房给付的是何种炮制品，从而确保临床疗效。临床中药师的参与无疑给临床用药安全、减少医疗纠纷增加了一把保护伞。

临床中药师研究的内容之二是观察临床方药的疗效，参与设计个体的药物治疗方案。医师工作态度不严谨，辨证论治观念不强，直接的后果就是延误患者疾病的治疗，严重时甚至会导致医疗纠纷；临床中药师因为具有了相当的临床知识和药学知识，才能走向临床，在临床占有一席之地。临床中药师主动积极参与和在临床发挥作用，会让医师认识到临床中药学工作并不是干预临床，而是不仅使患者用较少的钱得到更高质量的治疗，还减少了公共资源的浪费。

临床中药师研究的内容之三是指导患者用药，向患者提供用药咨询，尤其是特殊人群包括老年人、哺乳期患者及婴幼儿、肝肾功能不全者。患者的医学、药学知识相当有限，因此在其治疗过程中医师的作用无可替代，但医师的主要职责是对患者实施诊断和治疗，没有更多的时间和精力对患者提供药学服务，而护士作为药物进入患者体内的最后把关者，因为所掌握的有限的医学知识和药学知识，有时不能够解答病人提出的用药问题，临床中药师的参与解决了护理人员所面临的困境。比如甘草，其功效是益气补中、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和药性，在临床应用时要把握量：1～3g调和药性，5～15g益气养阴，大量服用或小剂量长期服用患者可能出现水肿、低血钾、血压升高等。正如《普通毒理学导论》所指出：“毒物本生不是毒，而剂量可使其成为毒物，任何物质甚至纯水，当服用达到中毒剂量时都是有毒的。”精确恰当的剂量是用药有效、安全的保证。除了给患者提供用药咨询，临床中药师可以用其所学去指导护士，定期培训，使护士更加得心应手地做好日常的工作。

4 结语

笔者从临床中药学产生的背景，通过简介基层中医院的现状和医护人员的素质，初探为推动中医药事业的发展在基层中医院开展中药临床药学工作的重要性。如果再赋予临床中药师的处方权，让临床中药师名副其实地和临床医师并肩作战，中医药的临床史将翻开新的篇章。

[1] 吴永佩.我国临床药学建设与发展趋势(上篇)[J].中国执业药师，2012,9(10)：3-7.

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[3] 张冰，张浩军.新世纪临床中药学发展的思考[J].中药教育，2002,21(1)：52-53.

[4] 叶德泳，王继鸣等.中国临床药师教育20年的回顾与展望[J].中国临床药学杂志，2001,10(1):64-66.

[5] 袁飞.临床中药师的定位及培养[D].北京:北京中医药大学，2009.

[6] 吴永佩，颜青等.临床药师任职技术(准入)条件的探讨[J].中国药房，2005,16(7)：484-487.

[7] 赵明钢，吴永佩.积极培养临床药师加速医院药学工作的转型[J].中国医院，2005,9(4)：481.

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[9] 孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007,18(1):1-2.

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[11] 鲁洪香，徐炜辉.中国和美国的临床药学发展概况介绍[J].海峡医学，2013，25(6)288-290.

(责任编辑：魏 晓)

The Importance of Clinical Pharmacy in Chinese Medicine in Basic Level Hospital of Traditional Chinese Medicine

Hua Xuezhen

(Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nantong 226500,China)

Objective:In view of the present situation and medical staff at grass-roots hospital service quality, to explore the significance of clinical pharmacy of traditional Chinese medicine traditional Chinese medicine hospital. Methods:Clinical pharmacists produced by background, the grass-roots hospital of traditional Chinese medicine and medical services quality status mediated, discussion, analyzes why to carry out the work of grass-roots hospital of traditional Chinese medicine traditional Chinese medicine clinical pharmacy. Results and Conclusion:Clinical pharmacy of Chinese medicine in the traditional Chinese medicine hospital will promote the traditional Chinese medicine development of grass-roots hospital of TCM and promotion of staff of professional quality, rational drug use, reduce the occurrence of medical disputes.

Clinical Pharmacy; Clinical Pharmacy; Clinical Pharmacist

2015-05-14

华学珍(1967-)，女，江苏省如皋市中医院副主任中药师，研究方向为临床中药学。

R28

A

1673-2197(2015)19-0138-03

10.11954/ytctyy.201519067