任洁，高宇平，米小龙，底彬，何平，白娜，李学文

患者男性，49岁，因“持续性胸憋3 h”于2014年2月23日20:23急诊入我科。既往体健，无高血压、高脂血症及糖尿病史，吸烟30余年，20支/日。入院时: 血压 95/68 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），心率57 次/min，心律齐，心肺腹无阳性体征。入院实验室检查：肌酸激酶（CK）733.7 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 87.86 IU/L， Tn-I 2.46 ng/ml；白细胞计数（WBC）14.4×109/L，中性粒细胞%（NEUT）81.1；血糖、血脂、肝功、肾功、电解质凝血各项未见异常。入院心电图：窦性心律，II、III、aVF、V6～V9导联呈qR波，ST段抬高0.1～0.2 mV。心脏彩超：各腔室内径正常，节段性室壁运动异常，左室收缩功（LVEF） 47%。入院诊断：急性下壁、后壁心肌梗死。给予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷各300 mg 顿服）、抗凝（低分子肝素钙 4100U 1/12 h，皮下注射）、稳定斑块等治疗，并于2014年2月23日21时急诊行经桡动脉冠状动脉造影检查，结果示：前降支（LAD）近中段长病变，最窄处70%，远段60%狭窄；回旋支（LCX）轻度不规则，第一钝缘支（OM1）开口50%狭窄；中间支开口不规则；右冠状动脉（RCA）弥漫病变，近段80%狭窄，后三叉前90%狭窄，左室后支中远段50%狭窄；冠状动脉分布呈右优势型（图1）。于RCA病变处植入EXCEL 2.75×33 mm、EXCEL3.5×36 mm支架各1枚（图2）。患者于2014年2月23日22:35安返病房，术后给予替罗非斑0.043ug·kg-1·min-1及肝素钠4000 IU/h左右泵入，维持ACT在200～250 s。术后将阿司匹林及氯吡格雷分别减为100 mg和75 mg Qd，其余治疗同前。于2014年2月24日9:00拔除鞘管，并给予加压包扎。

图1 支架置入前右冠脉造影结果

图2 支架置入后右冠脉造影结果

于2月24日19:05发现右前臂肿胀，大面积皮下血肿，患者自觉疼痛，给予止痛、局部外敷药物消肿，疗效差。次日清晨查房可见：患者右前臂及右手肿胀淤青明显，掌侧可见数个张力性水疱，尺桡动脉波动未触及，右手主动活动差，被动牵拉疼痛明显。……