刘 滨，崔佳嵩，石传江，王 森，刘 帅

慢性硬脑膜下血肿是比较容易出现的颅内疾病，一般伤后3周以上开始出现症状，大多在硬脑膜和蛛网膜间出现包膜血肿，随着血肿的体积慢慢增大，而出现脑受压的一系列临床症状［1］。目前，该病的治疗以手术为主，但临床术式却复杂多样。本文探究了扩大颅骨钻孔引流术、颅骨钻孔引流术及经皮椎颅引流术治疗该病的临床疗效及复发率，以寻求更为合理有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 186例患者均是笔者所在医院神经外科2012年12月—2014年3月收治的患者。A组62例，男39例，女23例；年龄43～86岁，平均（62.3±9.4）岁；单侧者33例，双侧者29例；其中车祸伤44例，坠落伤15例，其他原因3例；影像学检查显示：低密度灶27例，等密度灶16例，高密度灶7例，混杂密度灶12例。B组62例，男37例，女25例；年龄41～89岁，平均（63.1±8.6）岁；单侧者36例，双侧者26例；其中车祸伤42例，坠落伤18例，其它原因2例；影像学检查显示：低密度灶25例，等密度灶15例，高密度灶9例，混杂密度灶13例。C组62例，男40例，女22例；年龄44～85岁，平均（63.6±8.3）岁；单侧者34例，双侧者28例；其中车祸伤40例，坠落伤17例，其他原因5例；影像学检查显示：低密度灶29例，等密度灶18例，高密度灶6例，混杂密度灶9例。三组患者在性别、年龄、受伤原因、影像学诊断及单双侧方面无明显差异性，存在可比性。诊断标准：吕传真主编的《实用神经病学》［2］。纳入标准：存在明确外伤史；均经过颅脑MR或CT确诊；年龄＞40周岁者；签署知情同意书者。排除标准：既往存在脑血管意外患者，如脑梗死、脑血栓等；颅脑恶性肿瘤患者；严重心肺功能衰竭患者；年龄＞70周岁者；中途治疗放弃者；凝血功能障碍者；严重肝肾功能障碍者；精神病患者。观察指标：三组患者的临床疗效及并发症发生情况。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组实施扩大颅骨钻孔引流术，局部麻醉，运用颅脑CT或MR定位血肿，选择血肿最厚区域作为钻孔点，同时注意避开颅脑功能区，钻孔时要注意先与颅骨表面垂直，等钻头固定后向前或向后钻孔，钻孔形成后扩大骨孔直径，充分切开硬脑膜，置入引流管，自然引流积血，等基本引流结束后用生理盐水反复冲洗，并让冲洗液自然流出，至冲洗液颜色变淡为止。然后再次注入生理盐水以排出空气，接无菌引流袋实施闭式引流。术后三组患者均实施抗感染、补液、清淡饮食等医护措施。B组实施常规颅骨钻孔引流术，其手术过程与A组基本一致，但不进行骨钻的扩大。C组实施经皮椎颅引流术，术前首先运用CT来确定血肿的位置及其大小，在头皮的对应位置标记血肿投影。患者平卧，局麻，选择平卧状态下血肿最低点用5mm颅锥在血肿边缘4cm处钻颅，锥孔需斜刺向血肿前方，刺破硬脑膜，引流陈旧性液体，置入直径为4 mm的硅胶管，实施床旁低位引流，以生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，直至引流液为淡红色为止。经引流管将生理盐水及尿激酶混合液注入，闭合4 h后再次引流，如此反复冲洗引流，直至引流液变淡，复查颅脑CT，显示血肿消失，则于2～4 d后拔管。

1.2.2 疗效评价标准［3］①治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作。②好转：血肿消失状况好转，还有神经功能障碍，生活可自理，有一定工作能力或丧失部分劳动能力。③未愈：血肿未完消失，症状和体征无改善，生活自理能力丧失。有效率＝（治愈＋好转）／总例数。

1.3 统计学处理 运用SPSS18.0软件进行统计学处理，实施t检验及χ2检验，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床治疗效果 三组患者临床均无死亡病例，但A组临床有效率为 98.4%，B组为 93.5%， 均明显高于 C组（85.5%），皆存在统计学差异，见表1。

表1 三组患者临床治疗结果分析

2.2 三组患者临床并发症情况分析 见表2。

表2 三组患者临床并发症情况分析（例）

3 讨 论

慢性硬膜下血肿（CSDH）是颅脑损伤中常见病之一，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，且主要发生于老年人，多有轻度外伤史，早期症状较轻或无症状，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关［4］。本文重点讨论了CSDH的发病机制、治疗措施及并发症的预防等方面的问题，具体如下。

3.1 CSDH发病机制 慢性硬膜下血肿的发病机制目前尚未明确，但是与众多因素密切相关。首先，该病好发于男性，且以老年患者为主。这类患者往往存在脑萎缩及蛛网膜下腔间隙扩大的征象，继而引起桥静脉与大脑皮质及硬脑膜间小交通动脉的过度拉伸。其次，外伤发生时，因惯性力而产生的剪力性脑损伤容易引发脑组织与颅骨产生相对性运动，进而导致桥静脉及小交通动脉被过度拉伸、悬空，乃至撕裂，使血液缓慢渗出，形成CSDH。第三，局部纤维蛋白沉积增加，出现机化，导致硬脑膜下新生血肿形成。第四，当血肿发生时，长入包膜内的毛细血管不断破裂出血，且纤溶酶原释放增加，使血浆渗出速度明显快于血肿再吸收的速度，进而导致血肿体积逐渐扩大。第五，血肿内外渗透压差异较大及纤溶功能亢进也是促使血肿发生、发展的重要因素。

3.2 CSDH的治疗 手术治疗是该病的目前最为有效的治疗方式，但是由于不同手术方式存在差异，导致其临床治疗效果及并发症发生率方面亦存在差异性。扩大颅骨钻孔引流术是目前公认的治疗此病的最佳治疗方式［5］，其优点主要包括：①扩颅骨钻孔引流术能够在不延长切口的情况下，最大程度的扩大手术视野，易于术者进行手术操作；②骨孔的扩大有利于引流管的置入，进而避免了盲目性置入所引起的脑组织损伤［6］；③骨孔扩大有利于将未液化的血肿冲出，降低了复发的可能性；④扩大骨孔有利于减轻引流管对大脑皮层的压迫，减少术后癫的发生。本文通过进一步研究证实了扩大颅骨钻孔引流术的优越性。

3.3 CSDH并发症 CSDH治疗结束后，其并发症较多，主要包括急性硬脑膜下出血、急性硬脑膜外血肿、张力性积气、局部脑实质损伤、颅内感染、等疾病。其发生的主要因素包括：①血肿内容物未彻底清除；②血肿膜较厚，导致脑组织扩张困难；③严重脑萎缩；④血肿腔内出现新鲜出血；⑤手术操作不当，或颅内气体加温膨胀。扩颅骨钻孔引流术具备一定的优势，可充分清洗血肿腔，且对于周围组织的损伤较小，可有效避免新鲜出血的发生。本文显示，实施扩大颅骨钻孔引流术可有效降低CSDH并发症的发生率，有利于患者的康复。

总之，笔者认为，扩大颅骨钻孔引流术具有操作简单，创伤性较小，引流充分，并发症少的优势，有利于促进患者的康复。

［1］周泽华.80例慢性硬膜下血肿手术治疗体会［J］.吉林医学，2014，35（7）：1468－1469.

［2］吕传真.实用神经病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2014.

［3］奉 刚，罗德群.改良单孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿［J］.医学临床研究，2010，25（10）：1866－1867.

［4］温 达，严志勇，冯宇铭.慢性硬膜下血肿的不同手术方法治疗［J］.实用医技杂志，2011，15（23）：3104－3105.

［5］刘 涛.慢性硬膜下血肿手术治疗的临床疗效观察［J］.吉林医学，2014，35（7）：1463－1464.

［6］杨国瑛，王学富，张文彬.不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析［J］.安徽医学，2011，32（12）：2024－2025.