闫红艳

肌钙蛋白目前以是心肌损伤最敏感和特异的指标，有研究报告显示，肌钙蛋白在13%～74%的择期冠脉介入治疗后的患者中可升高，国内相关研究报道，部分择期冠脉介入治疗后肌钙蛋白亦会升高［1，2］，择期冠脉介入术后肌钙蛋白的升高与患者术后的临床预后的关系尚不明确。有报道显示术后肌钙蛋白升高与患者住院期间主要心血管事件增加有关，而目前国内外对择期冠脉介入术后肌钙蛋白升高对患者长期预后影响的研究甚少，因此，本研究旨在探讨择期冠状动脉介入术后肌钙蛋白Ⅰ对临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月—2010年8月在笔者所在医院择期成功接受行PCI治疗的患者632例，其中175例因术前肌钙蛋白Ⅰ升高或临床资料不完善或因联系方式变化而失访，这些患者被剔除，共有457例冠心病患者被纳入研究。根据患者术后肌钙蛋白Ⅰ的水平分为肌钙蛋白Ⅰ升高组 （n＝156）和肌钙蛋白Ⅰ正常组（n＝301）。457例冠心病患者中，男295例（64.5%），女162例（35.5%），年龄28～87岁。稳定性心绞痛12例（4.4%），不稳定性心绞痛308例（67.4%），急性心肌梗死137例（30.0%）。患者的一般临床资料的比较见表1。与肌钙蛋白Ⅰ正常组比较，肌钙蛋白Ⅰ升高组血脂异常发病率较高（P＝0.007），吸烟比例较大（P＝0.006），冠心病家族史、高血压、糖尿病、MI史、PCI／CABG史无统计学差异。

表1 患者的一般临床资料比较

1.2 随访方法 于2012年1月—2012年6月对上述患者进行随访，随访有专人负责，通过门诊、电话、信访进行随访。详细记录每个患者接受护理干预及临床主要不良事件发生情况，包括主要心脑不良事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中和再次血管重建），随访时间为1～40个月，平均（26.51±7.21）个月，其中死亡患者以死亡时间作为终点随访时间。

1.3 统计方法 所有资料均用SPSS17.0统计软件处理，计数资料用率（%）表示，计量资料用均数±标准差表示。计数资料的比较用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料的比较用T检验或非参数检验，Cox多元逐步回归评价临床主要心脑不良事件的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗的患者包括冠状动脉左主干8例（0.2%），左前降支（LAD）271例（59.3%），右冠状动脉（RCA）172例（37.6%），左回旋支（LCX）122例（26.7%）。其中64例左前降支合并左回旋支。42例右冠状动脉合并左回旋支。10例右冠状动脉合并左前降支。冠状动脉病变包括B2／C型病变183例（40.0%），开口及近段病变139例（30.4%）。合并有两种病变的135例（29.6%）。共植入736枚支架， 支架直径2.5～4.5 mm，支架长度8～38 mm。平均每例患者植入支架1.61枚。患者冠状动脉病变及PCI情况见表2。肌钙蛋白Ⅰ正常组相比，肌钙蛋白Ⅰ升高组多血管病变较少（P＞0.01）。

表2 两组患者的冠脉造影及支架情况

随访期间，各组患者的用药情况见表3，其中肌钙蛋白Ⅰ升高组对β受体阻滞剂的依从性明显好于肌钙蛋白正常组（P＜0.01）。

表3 随访期间患者用药情况比较

随访期间，肌钙蛋白Ⅰ对临床预后的影响见表4，与肌钙蛋白Ⅰ正常组相比，肌钙蛋白Ⅰ升高组再次血管重建的发生率增加了1.6倍。

表4 随访期间患者主要心脑不良事件情况比较

Cox多因素逐步回归评估肌钙蛋白Ⅰ升高对再次血管重建的影响：由于两组患者的基本资料不完全匹配，为排除这些因素对分析结果的影响，采用Cox多因素逐步回归方法对这些因素进行校正，以再次血管重建为自变量，以血脂异常、LCX、吸烟、β受体阻滞剂、肌钙蛋白Ⅰ为自变量带入回归模型中，结果显示，肌钙蛋白Ⅰ升高（HR＝1.540；95%CI＝1.039～2.281；P＝0.031）进入了模型中，其他因素均不在回归模型中，表明PCI术后肌钙蛋白升高Ⅰ是影响PCI术后随访时再次血管重建的重要危险因素。

3 讨 论

冠状动脉支架术后肌钙蛋白升高可能有多种机制，如血管壁受到机械性牵拉，血管内膜损伤；球囊扩张时暂时中断血流，可以造成短暂心肌缺血再灌注损伤。在本研究中肌钙蛋白Ⅰ升高组再次血管重建多于肌钙蛋白Ⅰ正常组，且肌钙蛋白Ⅰ升高，提示冠状动脉支架术后肌钙蛋白Ⅰ升高者再发生血管堵塞的概率明显增加。冠心病患者的冠脉内粥样斑块因溃疡，裂隙，血小板激活和炎症介质释放易在冠状动脉支架术中引起微循环栓塞或血栓形成等微循环障碍［3］。这些因素可导致心肌代谢需求和冠脉血流之间的暂时不匹配，而导致小片的心肌损伤。微栓塞如影响侧支循环还可进一步造成心肌坏死范围的扩大，肌钙蛋白的升高提示了心肌细胞的损伤，而且肌钙蛋白的升高和心肌细胞坏死数量及心肌梗死范围相关［4，5］。虽然近年有研究报道择期冠脉介入术后肌钙蛋白的升高与后期心脏复合临床预后无关2项荟萃分析［6，7］（1项应用旧的并且不敏感的肌钙蛋白检测，另1项应用新一代并且敏感性高的肌钙蛋白检测）的结论显示，术后肌钙蛋白升高与不良事件相关，包括心肌死亡和心肌梗死，另有报道也显示择期PTCA和／或支架术后轻到中度的心肌标志物升高和后期的心肌梗死或死亡率增加有关［8，9］。Fuchs等指出PTCA和／或支架术后肌钙蛋白Ⅰ升高大于正常3倍，以及术后肌钙蛋白和CKMB同时升高和住院期间主要心脏并发症增加有关［3，10］。TOPSTAR试验提示血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂可减少PTCA和／或支架术后肌钙蛋白T的升高，并进而减少9个月死亡，心肌梗死和靶血管重建的复合终点事件［11］。虽然在本研究中，虽然未显示肌钙蛋白Ⅰ升高与主要心脑不良事件相关，但再次血管重建却明显增加。

由于本试验不是随机临床研究，组间资料没有完全匹配，为了排除这些因素对结果的影响，采取Cox多元逐步回归方法对这些因素进行校正。结果显示，在5种影响因素中，只有肌钙蛋白Ⅰ升高进入回归模型，说明肌钙蛋白Ⅰ升高是影响随访时再次血管重建的重要因素。因此肌钙蛋白Ⅰ升高组再次血管重建的增加不是其他混杂因素干扰所致，而是肌钙蛋白Ⅰ升高本身引起。

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