张文贤 刘伯英 肖艳美 董小伟 魏兰

急性肾损伤的风险评估

张文贤 刘伯英 肖艳美 董小伟 魏兰

【摘要】急性肾损伤（AKI）是一种常见疾病，其治疗费用昂贵，住院周期较长且死亡率并未逐年降低。要预防AKI的发生和进展，做好AKI的病因分析和风险评估十分重要。大部分AKI致病原因涉及多种学科，并不特定于肾脏科。近期一项研究显示，随机住院患者的AKI发病率一般为25%。值得注意的是约有2/3的患者在住院前发作AKI，为有针对性的对潜在风险患者早期识别和预防AKI创造了条件。对急性肾损伤的临床实用知识风险评估作一综述.

【关键词】AKI；肾脏血流；脓毒症；肾损伤

作者单位： 071000保定，解放军第252医院肾病中心

2009年死亡国家机密调查组织（NCEPOD）发布了一项有关患者死于确诊AKI的报告[1]只有50%的患者得到了良好处理。NCEPOD的报告指出对患者在AKI上的风险评估不足，有60%的院内AKI是可预测的，21%是可避免的，在确诊之前有2/3的患者属AKI高风险人群但缺乏对其进一步的检查。2009年9月急性 肾损伤网络（AKIN）专家组提出采用AKI替代ARF。这标志着对肾脏损伤按照严重程度进行了分级，同时促进了对AKI的早期识别和诊断。现就急性肾损伤的风险评估综述如下。

1　病因

AKI定义是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然下降，表现为血肌酐绝对值增加和尿量减少。1期定义为血肌酐48 h增至26 μmol/l 或7天内增至基线的150%～200% （1.5～2倍）。AKI还可进展为慢性肾病（CKD）和ESRD,患者需依赖长期透析生存，见图1[2-4]。患者血肌酐并不能准确无误的反应出GFR。血肌酐浓度由机体肌酐的生成量、分布容积及排泄量三方面的因素决定。GFR的突然下降常伴有血肌酐的缓慢增长，7～10天肌酐生成量和排泄量相等停止增长,GFR的明显改变最初表现为血肌酐的轻微变化，因此可导致对血肌酐最初轻微增长的患者AKI分期延迟诊断。同样在AKI恢复期血肌酐的变化可能滞后于肾功能的恢复。AKI致病原因被分为三组：肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性多见于血容量不足和血压过低；肾实质性见于急性肾小管损伤、间质性肾炎、血管球性肾炎及脉管炎；肾后性常见膀胱出口梗阻、双侧输尿管梗阻及孤立功能肾脏梗阻。事实上大部分AKI致病原因涉及多种学科并不特定于肾脏科。正常人安静时肾脏大约接受25%的心排血量，因此肾脏对任何身体不适都非常敏感。有关ICU收住的AKI患者规模最大的研究显示[5]，最常见的AKI致病原因（通常为联合致病）为感染性休克、大手术术后、心源性休克和低血容量症。肾功能恶化应引起对体内血流动力学异常和脓毒症致病原因的仔细检查。

2　临床表现

正常的肾小球毛细血管压由肾小球入球小动脉和出球小动脉血管舒张功能来维持。然而对于肾内自动调整功能受损的患者来说，即使其平均动脉压处于正常范围内，GFR依然会下降。肾前性致病原因被排除后，应特别注意考虑实质性肾病和肾管梗阻。肾灌注不足的易感因素：（1）不能降低小动脉阻力：肾动脉发生结构变化；舒张血管的前列腺素减少；肾小球入球小动脉血管收缩。（2）不能增加出球小动脉阻力：血管紧张素转换酶抑制剂, 血管紧张素受体阻断剂。（3）肾动脉狭窄：肾血流动力学随着血容量和血压的迅速恢复而恢复正常，肾功能也随之转为正常。然而由于持续灌注不足，内源性血管收缩剂会增加入球小动脉的阻力，导致肾脏血流灌注不足的原因：低血容量症；心脏病；降低外周血管阻力；肾局部血流灌注不足[6-8]。

3　诊断

接受血管收缩转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗的社区CKD患者和肾功能正常的患者，如出现与低血容量和高血压相关的疾病则会增加其罹患AKI的风险。一旦发现这类患者可对其进行健康教育并通过发放肾脏保健卡对何时暂停服用此类诱发AKI的药品进行指导说明[9-10]。应对所有患者在刚入院时及住院期间定期进行AKI风险评估，对AKI高危患者进行标识。围手术期AKI较为常见，识别高危患者可采取措施以减少肾脏损害，一旦发生AKI使肾功能得以最大化恢复[11-12]。低血压需要紧急评估，出现低血压时可采取静脉输液和升压药物治疗。脱水、低血压或肾功能恶化的患者可暂时停用ACEi 和ARBs。如需继续接受ACEi 或 ARBs治疗，可将给药时间选在下午6时，以便有足够的时间评估患者的临床状况监测肾功能，必要时可暂时停药。继发于放射学对比剂的AKI通常发生在使用对比剂后72 h内。可通过暂时停用肾毒性药物和适度的容量扩张降低发生的风险。对比剂肾病的风险识别包括eGFR＜30 ml/min/1.73 m2和eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2及风险因子评估两种情况。

图1 AKI发作潜在结果

临床评估应从找出引起AKI病因着手，关注低灌注状态（血容不足和低血压）和尿路梗阻的临床证据。顽固性低血压患者发生急性肾损伤提示是否存在潜在的脓毒症，特别是腹腔脓毒症的原发感染灶可能不会立即被发现[13]。血管炎性肾性疾病往往伴有典型皮疹、葡萄膜炎和/或关节病。此外应评估AKI的影响，要注意容量负荷过度状态，其经常表现为外周水肿、肺水肿和对氧气的需求增加。严重的AKI（3期）可伴有心包炎和脑病。作为临床评估的一部分，应对尿液进行快速的试纸筛查分析，低灌注状态提示尿比重增高（＞1.020）。在未出现血液动力学紊乱和脓毒症的情况下，尿液中出现红血球和蛋白应及时除外脉管炎和/或血管球性肾炎的可能。在疑似脓毒症患者中血清乳酸和动脉血气分析是判断代谢紊乱必严重程度必不可少的检查项目。在没有AKI明显诱因的情况下，应紧急进行肾脏免疫学检查，包括抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、血清电泳和血清游离轻链。此外当发现AKI、贫血和血小板减少且凝血检查正常时，应立即进行溶血检查，以确认是否存在溶血性尿毒症候群、恶性高血压、硬皮病和子痫前期。胸部X光片既可以确定病因，又有助于对容量负荷过重进行评估。考虑为梗阻时应在6 h内进行泌尿系超声检查。出现双侧肾盂积水和膀胱排空时，需要通过CT来确定腹膜后输尿管梗阻。即使出现AKI也应使用 CT对比增强扫描来确定脓毒症感染源，特别是具备手术矫正条件时[14-15]。

急性肾损伤除继发于肾脏本身的疾病外,也可继发于多器官功能障碍综合征、脓毒症、胃肠道液体丢失、心脏外科手术及使用肾毒性的药物或食物等多种其他系统的疾病.近年来国际上多个学科的专家,对急性肾损伤的定义、诊断分期、治疗和预后等统一认识,有了新的观点。

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·临床研究·

Risk Assessment of Acute Kidney Injury

ZHANG Wenxian LIU Boying XIAO Yanmei DONG Xiaowei WEI Lan PLA No. 252 Hospital of Kidney Center, Baoding 071000, China

[Abstract]Acute kidney injury (AKI) is a common disease, the treatment is expensive, a longer period of hospitalization and mortality has not decreased year by year. To prevent the occurrence and progression of AKI, AKI good cause analysis and risk assessment is very important. Most AKI causes involving multiple disciplines, not specific to a nephrologist. A recent study showed that, AKI incidence of random hospitalized patients is 25%. It is worth noting that about two thirds of patients hospitalized before the onset of AKI, Is targeted for early identification and prevention of AKI patients to create the conditions for potential risks. Acute kidney injury in clinical and practical knowledge of risk assessment reviewed.

[Key words]AKI, Renal blood flow, Sepsis, Kidney injury

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.124

【文章编号】1674-9308（2015）13-0148-02

【文献标识码】A

【中图分类号】R692