赵 谊，孙 芳，穆心苇



老年患者心脏手术后呼吸机相关性肺炎的临床分析

赵 谊，孙 芳，穆心苇*

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）重症医学科，南京 210006）

探讨＞70岁老年患者心脏手术后呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病风险及相关病原学特点，以指导临床合理使用抗菌药物。回顾性地分析2013年1月至2014年6月南京医科大学附属南京医院心脏外科重症监护病房（ICU）收治的机械通气时间＞48h且年龄＞70岁的老年患者33例，根据是否发生VAP分为VAP组及非VAP组，对两组患者的临床资料进行分析，筛选术后VAP的危险因素、致病菌及相应敏感药物。33例患者中共16例患者发生VAP。单因素分析显示，两组之间急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间及ICU住院时间差异有统计学意义（＜0.01）。多因素回归分析显示，主动脉阻断时间及机械通气时间与VAP发生明显相关。分离病原菌19株，多以革兰阴性杆菌为主（84.2%），其中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌是主要致病菌，革兰阳性球菌及真菌发生率较低，万古霉素对革兰阳性球菌抗菌活性为100%。老年患者心脏术后VAP的发生与多种因素有关，需提高手术技术缩短主动脉阻断时间，尽早拔管，合理使用抗菌药物，以改善老年患者心脏术后VAP预后。

心脏术后；呼吸机相关性肺炎；临床分析；致病菌

随着经济发展，人民生活水平及医疗水平明显提高，社会老龄化进展迅速，越来越多的老年心脏病患者选择手术治疗，其术后感染并发症最常见为院内获得性肺炎。呼吸机相关性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP）是通过气管插管或气管切开进行机械通气治疗或撤机拔管后48h内出现的一种医院内获得性肺炎。机械通气时间＞48h的患者VAP的发生率为10%～20%[1]，患者心脏术后均需要呼吸机辅助支持，有报道称70.1%的VAP发生于＜3岁和＞70岁的患者[2]，因老年危重患者常合并脏器功能不全及免疫力低下，故VAP的发生率较一般人群更高。正确的预防和合理有效的治疗，对老年心脏术后患者的恢复有重要临床意义。为观察＞70岁老年患者心脏术后VAP的危险因素及病原菌，本研究回顾性地分析心脏外科重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的心脏手术后VAP老年患者的临床资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象

南京医科大学附属南京医院心脏外科ICU于2013年1月至2014年6月间共连续收治239例年龄＞70岁的心脏术后患者，术后全部行气管插管机械通气，机械通气时间＞48h的33例，换瓣手术15例，冠状动脉搭桥术11例，冠状动脉搭桥联合换瓣手术4例，大动脉手术3例。根据是否发生VAP分为VAP组及非VAP组，收集两组患者各项临床资料。

1.2 诊断标准

参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]作为纳入标准。（1）使用机械通气＞48h或撤机拔管＜48h；（2）与机械通气前X线胸片比较出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影。（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音，并具备下列条件之一者：①白细胞总数＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；②体温＞38℃；③呼吸道有脓性分泌物；④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。排除标准：术前已存在下呼吸道感染者。

1.3 方法

对两组患者的一般资料进行收集和统计，所有怀疑VAP患者经气管插管或气管切开处用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或在纤维支气管镜下吸取下呼吸道分泌物作为标本，使用培养专用的无菌痰液杯收集培养；连续两次培养出相同致病菌被确定为病原菌，药物敏感试验采用纸片法，结果按美国临床实验室标准学会（American Clinical Laboratory Standard Institute，CLSI）颁布的指南进行判断。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料比较

239例＞70岁的心脏术后患者中，机械通气＞48h的33例患者中共16例患者发生VAP。单因素分析结果显示，VAP组与非VAP组之间急性生理与慢性健康评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）、主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间及ICU住院时间差异有统计学意义（＜0.01；表1）。多因素回归分析结果显示，主动脉阻断时间及机械通气时间与VAP发生明显相关（＜0.05；表2）。

2.2 感染发生率及菌种分布

机械通气＞48h的33例患者中共16例发生VAP，共分离出19株病原菌，包括革兰阳性球菌2株（10.5%），金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌各1株；真菌1株（5.3%），为白假丝酵母；革兰阴性杆菌16株（84.2%），包括铜绿假单胞菌5株、肺炎克雷伯菌7株、鲍氏不动杆菌1株、褪色沙雷菌1株、大肠埃希菌1株、阴沟肠杆菌1株，与革兰阳性球菌和真菌所占比例相比差异均具有统计学意义（＜0.05）。革兰阴性杆菌中，又以肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主要病原菌（表3）。

2.3 主要病原菌的药敏分析结果

溶血葡萄球菌及金黄色葡萄球菌显示多药耐药，万古霉素（vancomycin）对革兰阳性球菌抗菌活性均为100%。除产超广谱β−内酰胺酶的肺炎克雷伯菌，头孢哌酮舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）对大多数革兰阴性杆菌敏感，敏感率达81.3%（13/16）；针对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，头孢他啶（ceftazidime）、头孢吡肟（cefepime）、环丙沙星（ciprofloxacin）的敏感率均为100%，左氧氟沙星（levofloxacin）的敏感率亦＞50%；碳青霉烯类的亚胺培南（imipenem）及美罗培南（meropenem）对本研究中所有革兰阴性杆菌均敏感，特别针对多药耐药菌（表4）。

表1 两组患者基本资料比较

VAP: ventilator-associated pneumonia; APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; LVEF: left ventricular ejection fraction; CPB: cardio-pulmonary bypass; ICU: intensive care unit

表2 多因素logistic回归分析结果

表3 VAP患者痰液标本病原菌构成比

VAP: ventilator-associated pneumonia

3 讨 论

心脏术后并发VAP与多种因素有关，研究表明，VAP的发生与机械通气时间长短有直接关系[4−7]。心脏手术创伤大，尤其是老年人，术前基本均存在心功能不全，术后经历手术及体外循环打击，均需机械通气以辅助呼吸及心功能。在手术应激情况下，局部气道防御功能减退，气道上皮细胞上附着细菌增加；细菌可在插管表面形成生物被膜，保护细菌不受抗菌药物及机体防御功能的影响[8]；气管插管还削弱了纤毛系统本身清除细菌的能力，抑制咳嗽反射，易引起下呼吸道感染[9]；而且长时间机械通气，尤其是气管切开，破坏了气道的正常结构，胃内容物易发生反流呛入气道，增高VAP的发生率。

本研究结果显示主动脉阻断时间延长是老年心脏手术患者VAP发生的危险因素。有报道指出，体外循环时间＞100min、主动脉阻断时间＞60min是VAP的危险因素[10]。系统性炎症反应和缺血/再灌注损伤是体外循环后肺损伤的主要原因[7,11]。主动脉阻断时完全依靠体外循环进行组织灌注，而体外循环可以引起系统性炎症反应，导致细胞因子和补体激活产物增加，对肺组织产生直接损害和导致肺水肿，术后因炎性渗出而引起肺部进一步损伤，造成呼吸功能障碍。体外循环时间越长，肺部损伤越明显从而导致氧合指数降低更严重，延长机械通气时间，增加VAP发生率。

VAP治疗以抗感染治疗最为重要。本组VAP病例中，细菌培养以革兰阴性杆菌为主，占84.2%，考虑与术后广谱抗生素的应用引起筛选作用及随后的耐药菌株定植致二重感染有关，这对于术后经验性抗感染治疗具有重要的指导意义。同时需及时完善细菌学培养，根据培养结果及时更换敏感抗生素，防止耐药菌群的产生。

表4 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药结果

老年患者心脏术后VAP发生与多种因素有关，且治疗存在难度，容易导致机械通气脱机失败，所以应积极进行预防，建立精良的外科医师、麻醉医师、体外循环团队，提高手术技术，加强术中管理，减少体外循环特别是主动脉阻断时间，积极维护术后心功能，尽可能缩短机械通气时间，在病原学检查的基础上，按药敏试验结果，合理使用抗生素，避免产生耐药性。另外，有研究报道53.8%的呼吸道阳性致病菌与口咽部菌株一致[12]。口腔使用氯己定可降低VAP的发生[13]。据报道持续声门下吸痰能有效预防心脏术后VAP的发生[14]。

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（编辑: 周宇红）

Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in patients over 70 years old after cardiac surgery

ZHAO Yi, SUN Fang, MU Xin-Wei*

(Department of Critical Care Medicine, Nanjing Hospital (Nanjing First Hospital), Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China)

To explore the risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) in the patients over 70 years old after heart surgery and investigate the characteristics of the related etiology so as to guide clinical rational use of antimicrobial agents.Clinical data of 33 elderly patients (over 70 years old) with the duration of mechanical ventilation more than 48h after cardiac surgery in our ICU from January 2013 to June 2014 were collected and retrospectively analyzed. The cohort was assigned into VAP and non-AVP groups, and their clinical data were compared and analyzed to screen the risk factors of postoperative VAP, pathogenic bacteria and their sensitive drugs.In the 33 patients, there were 16 patients having VAP. Univariate analysis showed that significant differences were seen in the scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ), aorta blocking time, extracorporeal circulation time, mechanical ventilation time and length of ICU hospitalization between the VAP and non-VAP groups (＜0.01). Multivariate analysis indicated that aorta blocking time and duration of mechanical ventilation were significantly associated with VAP. Among the 19 isolated strains of pathogenic bacteria, most of them were Gram-negative bacilli (84.2%).andwere the most common ones. The incidences of Gram-positive cocci and fungi were quite low. The antibacterial activity of vancomycin was 100% to Gram-positive cocci.A variety of risk factors are related to postoperative VAP in the elderly patients after cardiac surgery. We clinicians should improve surgical skills to shorten the duration of mechanical ventilation and aortic cross-clamping time and use antimicrobial agents rationally so as to improve the prognosis of VAP in the elderly after cardiac surgery.

post-cardiac surgery; ventilator-associated pneumonia; clinical analysis; pathogenic bacteria

R592; R563.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.061

2015−01−21;

2015−03−10

穆心苇, E-mail: 18951670877@163.com