曾宪静++黄素芬

[摘要] 目的 探讨TCT联合阴道镜在宫颈病变中的临床应用价值。 方法 2012年1月～2014年7月对在我院妇科门诊就诊的3785例妇女进行液基薄层细胞学检测（liquid-based thinPrep cytology test，TCT），然后对液基薄层细胞学阳性（ASCUS、AGCUS以上）患者行阴道镜检查，阴道镜结果异常者行阴道镜下宫颈活检。 结果 3785例TCT检查患者中，ASCUS及以上2067例，占54.6%。其中ASCUS 825例，ASC-H 691例，LSIL 315例，HSIL 207例。2067例TCT检查阳性患者，行阴道镜下检查，其中398例行阴道镜下宫颈活检，病理结果报告：慢性宫颈炎136例，ClNⅠ171例，CIN Ⅱ27例，CIN Ⅲ41例，鳞癌20例，腺癌3例，TCT联合阴道镜检查诊断准确率为65.8%。结论 TCT联合阴道镜检查能提高宫颈病变的诊断准确性，大幅减少活检率，降低漏诊率和误诊率，有利于宫颈癌的早期防治。

[关键词] TCT 阴道镜； 宫颈病变； 病理检查

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0038-03

Clinical applications of colposcopy combined with TCT in cervical lesion screening

ZENG Xianjing HUANG Sufen

Department of gynecology and obstetrics， Haicheng City Central Hospital in Liaoning Province， Haicheng 114200，China

[Abstract] Objective To study clinical application value of colposcopy combined with liquid-based thin prep cytology test（TCT） in cervical lesion screening. Methods TCT was employed to screen cervical lesion of 3785 women cases who came to our hospital to see their doctors from January， 2012 to July， 2014， then colposcopy was performed when the TCT revealed abnormal cervical lesions（grade above ASCUS，AGCUS）， and the biopsy based on colposcopy and pathological examination were performed on the positive cases in colposcopy. Results TCT results revealed that there were 2067 cases（54.6%） that their TBS grade were above ASCUS in 3785 cases， including 825 cases of atypical squamous cells of undetermined significance （ASCUS），691 cases of atypical squamous cells cannot exclude high grade intraepithelial lesions（ASC-H）.315 cases of low grade squamous intraepithelial lesions（LSIL），207 cases of high grade squamous intraepithelial lesion（HSIL）. Colposcopy were performed on the abnormal 2067 cases， and among them 398 abnormal cases were examined by the biopsy based on colposcopy and pathological examination. Examination results showed that there were 136 cases of chronic cervicitis， 171 cases of CINⅠ， 27 cases of CIN Ⅱ， 41 cases of CIN Ⅲ， 20 cases of squamous cell carcinoma （SCC）， 3 cases of adenomatous carcinoma. The total consistent rates of diagnosis between colposcopy combined with TCT and pathological examination were 65.8%. Conclusion Clinical applications showed that colposcopy combined with TCT could improve diagnostic rates， drastically reduce amount of biopsy， decrease rates of missed diagnosis and misdiagnosis and benefit early prevention of treatment of cervical cancers.

[Key words] TCT colposcopy； Cervical lesion； Pathological examination

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌位居第二位[1]。宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组癌前病变，与宫颈癌的发生密切相关[2]。宫颈癌的早期诊断是预防并降低死亡率的关键，目前宫颈癌的常规临床筛查方法主要是巴氏涂片细胞学检查，该方法作为宫颈癌筛查的传统方法，虽然能早期筛查宫颈癌，但假阴性率较高，不能满足临床诊断的需要。我院采用液基薄层细胞学（TCT）配合阴道镜检查及阴道镜下宫颈活检，大大提高了宫颈病变的检出率，使患者得到了早期诊断和治疗。

1资料与方法

1.1一般资料

调取我院2012年1月～2014年7月于妇科门诊进行TCT联合阴道镜的患者。行TCT检查的患者均需符合下述条件：已婚或未婚有性生活史；无宫颈治疗史（药物或物理治疗）；宫颈锥切及子宫切除病史。满足上述条件行TCT检查的患者共计3 785例，TCT结果阳性患者中2 067例行阴道镜检查，其中阴道镜异常者398例行阴道镜下宫颈活检，送病理学检查。

1.2液基标本采集

用颈管刷收集来自宫颈口和宫颈管的脱落细胞，然后把收集好的脱落细胞洗入装有专用保存液（Thinprip）的小瓶中，再用Thipprip2000系统进行程序化处理，并制成薄层细胞涂片，在涂片晾干后放置于95%乙醇固定后进行巴氏染色。

1.3细胞学诊断

1.3.1样品满意度 细胞量（<40%视为基本满意，≥40%为满意），有无化生细胞或颈管细胞。

1.3.2病原体项目 包括有无念珠菌、疱疹病毒、滴虫、线索细胞、HPV感染。

1.3.3炎细胞及红细胞评价情况 是否伴有轻、中、重度炎症（含标本中红细胞情况）。

1.3.4 对细胞改变的描述性诊断 采用国际癌症协会推出的TBS（2001）分级报告系统作为宫颈细胞病理学诊断标准[3]。诊断结果分为：正常范围良性反应改变（WNL）；未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）；不除外高度鳞状上皮内病变不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌（SCC）；腺癌（AC）。其中，低度鳞状上皮内病变即为CINⅠ，高度鳞状上皮内病变又分为CINⅡ和CIN Ⅲ。细胞学阳性诊断是指ASCUS、AGCUS及以上的病变。

1.4 阴道镜下宫颈活检（阴道镜检查异常者）

在检查前24小时内禁止进行冲洗、检查、上药等阴道操作，也不能进行性生活，有炎症宜先控制。由专人采用美国WAFCACH双目阴道镜进行检查。具体操作方法如下：①首先排空膀胱，取截石体位，然后将窥阴器轻轻放入阴道，暴露宫颈后，用无菌干棉球把子宫颈表面分泌物擦净；②接通阴道镜光源，在低倍镜下观察宫颈全貌，然后在高倍镜下循视野观察；③根据宫颈病变情况，用3%酸醋溶液涂布，保持30 s后，观察鳞状上皮、柱状上皮颜色（重点观察鳞柱状交界以及转化区上皮）、形态及血管变化，最后用复方碘液涂满子宫颈，观察可疑病变区与碘试验区是否相符，对于阴道镜下异常的子宫镜图像患者进行病理活检[4]。

1.5研究方法

把宫颈组织学诊断作为诊断的金标准[5]。把阴道镜检查结果与活检结果进行对照，按照细胞学及组织学可以相差一级的国际原则作为分级标准。

2 结果

2.1 3 785例TCT检测结果

3 785例患者TCT检测结果中，炎性细胞改变1 718例，占45.39%，TCT检测阳性2 067例，阳性率54.61%。其中ASCUS 825例，ASC-H 691例，LSIL 315例，HSIL 207例，SCC 19例，AC 4例，AGC 6例。见表1。

表1 3785例TCT检测结果

2.2阴道镜阳性者年龄分布

针对2 067例TCT阳性患者行阴道镜检查，共有398例呈阳性，阳性率为19.25%。在阴道镜检查阳性患者中，35岁（含35岁）以下155例，占38.94%，35～50岁182例，占45.73%，50岁以上61例，占15.33%。见表2。

表2 阴道镜阳性者年龄分布

2.3阴道镜下活检病理结果

对阴道镜检查阳性者行阴道镜活检病理检查，检查结果阳性例数262，其中CINⅠ期171例，CINⅡ期27例，CINⅢ 期41例，鳞癌20例，腺癌3例，活检病理与阴道镜阳性符合率65.8%。见表3。

表3 阴道镜下活检病理结果

3讨论

宫颈癌是主要的妇科恶性疾病之一，其发生、发展是一个漫长的渐近过程，有研究表明，宫颈癌患者从宫颈发生病变发展到宫颈癌往往需要10年以上的时间，因此，宫颈癌的早期筛查、早期诊断、早期治疗对预防宫颈癌的发生具有重要意义[6]。细胞学检查、阴道镜检查就是两种常见的进行宫颈病变筛查的有效方法。

3.1宫颈细胞学检查的意义及不足

在传统的宫颈癌疾病诊断与治疗中，作为一种简便、经济、实用的辅助诊断方法，宫颈细胞学巴氏涂片及五级分类法做出了重大贡献，但是这种方法不能定位，一般仅用于初步筛查。国外研究报道巴氏涂片存在50%的假阴性。近年来TCT因其具有无创性、特异性高、诊断敏感性强等优点，已逐渐取代了传统的巴氏涂片。TCT能够发现大量的宫颈癌前病变，劳芝英[7]对1260例患者进行TCT检查，病变检出率高达75.95%，周燕[8]在应用TCT检查宫颈病变中，TCT检出符合率更是高达88.9%，远远高于传统细胞学检查。同时，研究也发现，行TCT检查也存在一定的假阳性率。影响TCT准确性的原因有：TCT取材方法、取材时机不合适、TCT取材中出血过多、宫颈及阴道炎症等因素。因此，单独进行TCT筛查宫颈病变可能导致一定的过治疗发生，增加患者经济负担和痛苦。

3.2阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值

通过局部放大，阴道镜可以直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构，借以评估病变，成为宫颈癌筛查重要手段[9]。Goldie认为阴道镜检查可使妇女患宫颈癌的风险降低25%～40%[10]。通过阴道镜检查，还可鉴别一些良性病变（如炎症、息肉等），避免不必要的活检。而且随着阴道镜下分辨能力不断提高，活检率将逐渐下降，活检阳性率将逐渐提高[11]。阴道镜可反复检查，无创伤和副作用，因此，阴道镜检查应用得越来越普遍。有关资料表明，阴道镜行宫颈病变检查假阴性率仅为3.3%[12]，因此，阴道镜检查可很大程度上弥补TCT假阳性的不足，进一步提高检查的准确性和大幅度缩小活检范围。

近年来，宫颈癌患者呈现年轻化趋势，并且发病率以2%～3%的年增长速度增加[13]。本组资料也证实了这一点（表2），因此，对宫颈癌的筛查和预防有重要意义。在本研究中，TCT检查阳性病例多达2067例，行阴道镜检查后呈阳性的仅有398例，检出率仅有19.25%，假阳性率高达80.75%，经过阴道镜检查，大大缩小了进行活检病理检查的范围（未考虑阴道镜检查的假阴性）。对398例阳性病例进行阴道镜活检病理检查，其中确诊CINⅠ171例，CINⅡ27例，CINⅢ 41例，鳞癌20例，腺癌3例，炎症136例，对于23例鳞癌或腺癌，阴道镜检查均为癌症，与病理诊断符合率100%，总诊断符合率65.8%，而TCT检查的诊断符合率仅为12.7%（未考虑阴道镜的假阴性）。显而易见，TCT结合阴道镜检查大大提高了宫颈病变的诊断符合率。

细胞学检查、阴道镜检查及宫颈活检是中华医学会推荐的宫颈病变三阶梯筛查方法[14]。其中细胞学检查是宫颈病变的初步筛查方法，对于疑似病变的部位及性质用阴道镜检查作进一步的诊断，而宫颈活检及组织病理学检查则是最后诊断的金标准。需要强调的是，宫颈细胞学检查呈阳性患者应行阴道镜检查及镜下病理活检。

3.3阴道镜检查的缺点

本组资料中阴道镜检查异常者中有1例为癌症，病理活检为CINⅢ期，为假阳性。2067例患者中，有398例阴道镜检查呈阳性，其中262例阴道镜检查阳性病例经病理活检为CIN或癌症，有23例阴道镜检查阴性病例，病理活检为CIN，阴道镜检查漏诊率（假阴性率）为5.38%，而参考文献[12]给出的假阴性率为3.3%，假阳性率为15.2%，因此阴道镜检查的假阳性率是主要的。另外，阴道镜检查不能看到宫颈管内病变，它在诊断绝经后妇女的宫颈病变方面作用是有限的，阴道镜检查仍有一定的主观性，即使最有经验的阴道镜检查专家也无法做到与组织学诊断结果百分之百吻合。随着医学技术的进一步提高，阴道镜检查的准确性有望进一步提高。

宫颈癌癌前病变时间很长，最长可达十余年，是当前唯一可预防与治疗的癌症，通过先进、规范的筛查手段，能够及时发现、管理和治疗CIN，就可以阻断其发展为宫颈癌[15]。TCT具有无创性、特异性高的特点，可以对宫颈病变的性质做出较准确的诊断，但假阳性率较高，阴道镜检查敏感性和阴性预测值好，漏诊率低，TCT联合阴道镜检查能取长补短，提高宫颈病变诊断准确性，降低误诊率和漏诊率，使患者得到早期诊治，有效减少宫颈癌的发生，达到防治宫颈癌的目的。

[参考文献]

[1] 沈宏伟，柯佩琪，杨国奄，等. 人乳头瘤病毒16、18型检测在宫颈癌早期诊断中的作用[J]. 中国现代医学杂志，2003，13（18）：104-106.

[2] 吴霞，黄醒华，张为远. 液基细胞学筛查妊娠期妇女宫颈病变的临床研究[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（10）：689-692.

[3] Herbest AL. The Bethesda system for reporting cervical Pvaginal cytological diagnoses[J]. Clin Obstet Gynecol，1992， 35：22-27.

[4] 丰有吉. 子宫颈上皮内瘤变[J]. 实用肿瘤杂志，2003，18（3）：169-170.

[5] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：285.

[6] 许曼，魏丽春，石梅，等. 宫颈癌术后放射治疗232例回顾性临床分析[J]. 中华肿瘤防治杂志，2011，18（16）：1286-1289.

[7] 劳芝英. HPV、TCT及阴道镜对宫颈癌筛查的意义[J]. 实用癌症杂志，2014，29（7）：826-828，831.

[8] 周燕. HPV、TCT检查联合阴道镜下活检用于宫颈癌筛查的应用效果分析[J]. 中国实用医药，2014，9（2）：69-70.

[9] 郞景和. 子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J]. 中华妇产科杂志，2001，36（5）：4-6.

[10] Goldie SJ，Gaffikin L，Goldhaber-Fiebert JD，et al. Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries[J]. New Engl J Med，2005，353（20）：2158-2168.

[11] 钱德英. 阴道镜在宫颈癌诊断中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：137-139.

[12] 刘佳华，高玉玲，江瑜，等. 阴道镜检查在宫颈病变诊断中的应用（附1291例分析）[J]. 福建医药杂志，2003， 25（6）：27-29.

[13] 庄月珍，李玲. 阴道镜检查100例分析[J]. 实用妇产科杂志，2001，17（6）：361.

[14] 陆春雪，杜丽敏，张淑兰，等. 阴道镜检查在子宫颈病变诊治中的价值——附1894例分析[J]. 中国内镜杂志，2006，12（5）：452-455.

[15] 宋志琴，王蔼明，何晓玲. 液基细胞学配合阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值[J]. 中国内镜杂志，2004，10：106-109.

（收稿日期：2014-11-24）