陈爱清 陈妙霞 胡细玲

脑出血是指原发性非外伤脑实质的血管破裂出血，脑内出血量在30 mL以下一般采取非手术治疗，大多数患者病情可趋平稳，不再继续出血，但经常残留神经功能缺损症状，导致其在感觉、运动、语言和认知等方面出现不同程度的功能障碍[1]。因此，早期康复的介入极其重要，随着康复治疗的发展，临床对早期康复的认识逐渐加深。本研究是由本院的康复团队根据ICU脑出血非手术治疗患者病情，在生命体征监护下，对患者实施早期康复治疗，以探讨在ICU实施早期康复治疗的安全性及疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院ICU病房2012年6月-2014年6月脑出血住院的患者83例作为研究对象，纳入标准：发病24 h内入院，经头颅CT或MRI确诊为脑出血，出血量在30 mL以下，生命体征相对稳定。排除标准：严重心肝肾功能不全、脑部器质性病变、凝血功能障碍、脑卒中再发的患者。采用随机数字表法将所选患者分为两组，早期康复治疗组42例，其中男30例，女12例，年龄50~72岁，平均（58.45±10.25）岁，入院时GCS（glasgow coma scale）评分（9.12±1.25）分；对照组41例，其中男30例，女11例，年龄52~70岁，平均（56.46±11.64）岁，入院时GCS评分（9.32±1.13）分。两组患者性别、年龄、入院时间、入院时GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予心电监护，控制血压、降低颅内压、控制脑水肿、维持内环境稳定的非手术治疗。对照组给予常规治疗，保持患者绝对卧床，抬高床头15°~30°，按时翻身以及常规药物治疗。治疗组实施早期康复治疗，从发病第1天开始早期评价和干预，康复治疗师、护士以及医生合作，全面评估重症患者，掌握疾病的发生、发展和转归，制定个体化的活动训练方案，尽早实施渐进性的早期活动干预，并且每24小时共同评价患者活动力度和能力，确定患者进一步的活动程度和运动量，根据患者意识状态及耐受情况的不同，在监护下实施床上或离床训练、精细动作训练、吞咽功能训练、语言训练、心理疗法等；早期康复每次的持续时间从5 min起，逐渐增加到10、20、30 min。康复治疗每天1次，治疗时间最长45 d，最短5 d，平均11.1 d。治疗组早期康复治疗措施具体如下。

1.2.1 实施早期康复治疗的条件 实施早期康复前后患者的生命体征控制在以下范围：收缩压120~200 mm Hg，心率50~100次/min，氧饱和度>92%，体温<38.5 ℃。计算患者康复治疗前、康复治疗中和康复治疗后的心率、血压、及血氧（SpO2）的变异率，出现以下情况之一者，给予减慢活动频率及持续时间或暂停康复治疗、恢复休息体位：（1）心率增加>安静平卧时的30%；（2）血压>安静平卧时的20%；（3）SpO2<92%。

1.2.2 康复小组的组成 重症康复医疗强调高素质的专业团队组合，根据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）关于康复治疗训练人员应具备的相应资质的要求，本院的康复治疗主要由本科以上学历的康复治疗师执行，并与主管医生和护士商讨治疗安排，ICU护士协助并负责患者的宣教工作，医生负责整体评估患者病情[2]。患者病情稳定转入康复病房时由康复治疗师负责继续跟进患者的康复治疗，保证患者享有不间断的专业康复治疗。

1.2.3 床上及离床康复治疗流程 采用循序渐进的阶梯式治疗模式，包括（1）床上运动，昏迷患者保持良肢位，略抬高患侧下肢远端，促进下肢血液回流，膝下避免垫枕及过度屈髋；指导患者采取正确的健侧卧位、患侧卧位、仰卧位及半卧位姿势；健、患侧翻身练习；患侧肢体各关节主、被动运动，重点训练肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、髋关节及膝关节等，并逐步减少被动运动，同时增加主动运动。每次体位变换后都要恢复良肢位，特制的腕关节的指关节夹板以及足踝矫形器的应用能有效预防挛缩的发生。当患者的肌体没有肌力时，关节的被动活动也可以防止关节挛缩和变形[3]。做被动活动时要注意动作要轻巧、缓和，用力要适中，活动幅度由小逐渐变大，保证所有关节全范围的活动，避免用力过大或活动过度造成软组织损伤。（2）床上坐起及床边坐位训练，床头抬高坐位练习，床头从30°~45°开始，逐日增加10°~20°，直至抬高到90°，并持续10~30 min，适应后开始放平床头，进行健、患侧起坐训练；床边坐位训练。（3）床-椅转移训练，训练站起坐下功能。当要坐起来时，选用支撑性座椅非常有助于良肢位，但很多这样的座椅都很占空间，让ICU的医护人员觉得妨碍工作进行，康复小组成员应确保这种设施的重要作用得到认知。（4）站立平衡训练。（5）平地行走训练。

1.2.4 精细动作训练 （1）捏皮球训练，患者将一直径6~8 cm的皮球捏于患侧掌心并反复进行捏皮球动作；（2）取物训练，进行拾石头（从拾大石头到小石子）、拼图、取笔写字等训练；（3）基本生活活动能力训练，如进行洗脸、梳头、吃饭、穿脱衣服、使用厕纸等训练。

1.2.5 心理疗法 根据患者心理状况给予疏导、支持和鼓励，帮助患者正视疾病、树立康复信心。争取患者合作，培养“动”的意识，并劝导患者及家属克服急躁情绪，放松心态，不急于求成。教会患者家属探视时增加患者治疗信心，帮助患者消磨住院难熬的时间。还要让患者明白每项康复训练的目标，知道治疗的必要性以及不治疗的后果。

1.2.6 吞咽功能训练及语言训练 吞咽功能训练包括进食前协助患者坐直，尽可能接近90°进行喂食。对于不能采取坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈。选用容量5~10 mL的勺子喂食，指导患者每口摄入量不宜过多，小口进食，慎用吸管，以免引起误吸。指导患者进食后保持半卧位或坐姿30 min。语言训练包括口语表达、朗读和交流能力训练等。对口齿不清或失语者，需鼓励其表达自己，积极行语言康复训练，耐心纠正患者发音，反复练习，以提高患者语言功能[4]。

1.2.7 早期康复的方式 （1）没有严重并发症或脑水肿，生命体征相对稳定的清醒患者，直接介入主动康复，循序渐进给予上述的主动康复流程。（2）病情不稳定的清醒患者：采用主动康复与被动康复相结合的方式，协助患者床上健、患侧翻身练习，床头抬高坐位练习，肢体各关节主、被动运动。（3）昏迷或意识不清患者：采用被动康复，如良肢位保持，肢体关节被动运动，胸肺部物理治疗，预防压疮、下肢静脉血栓等并发症的护理。

1.3 疗效评定 所有患者在监护下生命体征相对稳定时即进行首次功能评测，神经功能缺损恢复程度评定依据1995年我国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》，评分结果正常为0分，分数越高表示神经功能缺损越严重，最严重为45分[5]。基本生活活动能力（BADL）的评定采用Barthel指数评定量表，评分结果：满分100分，<20分为极严重功能缺陷，生活完全依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理[6]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 10.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组基本生活活动能力恢复情况比较 治疗后，治疗组的基本生活活动能力恢复较快，治疗第14天有28例（66.67%）患者达到生活基本自理，其中有20例（47.61%）能独立步行；而对照组仅3例（7.31%）患者达到生活基本自理，没有患者能独立步行。

2.2 临床神经功能缺损评分及Barthel指数评分比较 治疗前，两组患者的临床神经功能缺损评分及Barthel指数评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗第5天与第14天，两组以上指标均明显优于治疗前，治疗第14天两组以上指标均明显优于治疗第5天，治疗后，治疗组以上指标均优于同期对照组，以上各项比较差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。

表1 两组临床神经功能缺损评分及Barthel指数评分比较（±s） 分

表1 两组临床神经功能缺损评分及Barthel指数评分比较（±s） 分

Barthel指数评分组别 临床神经功能缺损评分治疗前 治疗第5天 治疗第14天 治疗前 治疗第5天 治疗第14天治疗组（n=42）27.23±2.26 17.21±2.18 11.26±2.21 33.68±2.61 53.25±5.62 68.26±7.61对照组（n=41）27.17±2.31 19.12±1.65 16.72±2.12 34.18±2.32 45.11±4.63 50.52±9.33 P值 >0.05 <0.001 <0.001 >0.05 <0.001 <0.001

3 讨论

“早期”康复是在主要生理功能稳定后立即开始实施活动，而不是转出ICU后。早期康复的目标是维持或提高患者的肌肉力度、活动度及身体功能并减少ICU相关并发症，增强患者对自身康复的信心，尽早恢复独立生活能力。本研究从发病第1天开始对42例脑出血非手术治疗患者实施早期康复，没有发生死亡病例，有2例患者康复过程中出现心率增快>110次/min，予以卧床休息、减慢康复的频率和持续时间后缓解。入院治疗后，两组患者的神经功能缺损和基本生活活动能力的恢复均随住院时间的推移而不断增强。有研究报道，脑卒中后第5天已能相当准确地判断长期基本生活活动能力独立性的功能预后[7]。由此表明，早期康复影响患者的长期功能预后。本研究显示，ICU脑出血非手术治疗患者从发病第1天开始进行早期康复治疗是安全和有效的，而且能促进患者自理能力和神经功能缺损的恢复。

实施早期康复治疗前后患者的生命体征控制在以下范围：收缩压120~200 mm Hg，心率50~100次/min，氧饱和度>92%，体温<38.5 ℃。若收缩压超过去200 mm Hg，常易引起再出血等损害，持续较高水平的血压也是颅内高压的一种表现[8]。一般认为，收缩压控制在160 mm Hg较为适宜[9]。ICU中导致继发性损害的最棘手的获得性损害之一是关节挛缩，挛缩可以发生在任何关节，但最常见于上肢的腕关节和指关节以及下肢的距小腿关节。良好的体位摆放有助于预防关节挛缩的发生，这需要在常规护理、日常治疗和操作之间寻求平衡。因此早期运动功能训练及良好的体位摆放对预后至关重要。

关于脑出血非手术治疗患者何时开始早期康复治疗有不同的主张，国外有研究主张从脑出血后第1天开始进行早期康复治疗，能够降低患者的死亡率，预防直立性低血压、便秘、压疮、深静脉血栓和继发性功能减退（例如肌肉失用、平衡能力减退）等并发症[7]。中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）建议脑卒中急性期患者，经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48 h以后，进行脑卒中一级康复的初期康复评定[10]。国家卫计委临床路径管理要求脑出血患者实行早期康复治疗，卫办医政发[2009]174号《卫生部办公厅关于印发神经内科6个病种临床路径的通知》文件强调脑出血患者入院第2天开始康复治疗。随着康复医疗的发展，早期康复开始的时间窗也不是一成不变的。

病情不能限制ICU脑出血非手术治疗患者康复的介入，也不决定患者早期康复的时间，但患者的病情影响早期康复介入的方式，决定患者采用主动康复或被动康复。重症康复必须有专业的康复团队，由专业的康复治疗师负责执行的重症患者的早期康复治疗是安全有效的。为保证早期康复的品质，早期康复必须配备相关的辅助设施，如助行器、足踝矫形器、下肢智能康复机等。本院的康复辅助设施由康复医学科统一管理，更有利于康复治疗师全院调配使用。

重症康复目前在国内的三级医院虽然很受关注，但仍开展得不够成熟，很多医院缺乏专业的康复治疗师和规范的治疗流程。笔者2009年在香港威尔斯亲王医院为期10个月的学习中发现，香港的重症康复已经开展得很规范，有系统的方案、制度和流程，给医护人员很大的启示，本院在ICU开展早期康复，促进患者基本生活能力的恢复，减少并发症的发生，减少住院天数，提高了治疗满意度，取得了良好的社会效益。

[1]宗彩霞，付雪飞.58例高血压脑出血病人非手术治疗的护理[J].全科护理，2011，9（33）：3064.

[2]湖南省卫生厅.三级综合医院评审标准考评办法[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：158-159.

[3]张宪军，慕会杰.脑出血患者早期康复治疗的体会[J].中国医学创新，2012，9（16）：18-19.

[4]李湘兰.脑出血与脑梗死急性期血压护理干预[J].中国医学创新，2013，10（21）：71-72.

[5]王拥军，张婧.脑血管量表手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：83-85.

[6]彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范[M].广州：广东科技出版社，2013：81-83.

[7]励建安，毕胜.急性医疗康复[M].北京：人民军医出版社，2013：42-44.

[8]石小峰，史克珊，金虎，等.高血压脑出血患者的超早期急诊手术与监护[J].中华急诊医学杂志，2003，12（5）：322-324.

[9]刘玉芬.急性脑出血的护理[J].中国医学创新，2010，8（21）：139-140.

[10]中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.