鲁晏武 程 旺

（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏南京210023）指导：陈仁寿

二至丸由女贞子、墨旱莲组成，原方名为“女真丹”[1]817，出自明·吴近山的《扶寿精方》。方中女贞子采集于冬至日为宜，墨旱莲于夏至日为佳，故其后明·王三才《医便》更方名为“二至丸”[1]450。陈仁寿老师是南京中医药大学研究员、博士生导师，从事医、教、研工作近30年，学验俱丰，其常以二至丸加味治疗诸疾证属肝肾不足、内热亢盛者，疗效颇著。现将其运用二至丸加味治疗皮肤病验案介绍如下。

1 病案举隅

1.1 痤疮案

卢某，男，25岁。2013年9月15日初诊。

患者下颏部皮疹暗红，面部油脂泛溢，自诉工作强度大，耳鸣健忘，形体偏瘦，偶有胁肋隐痛，纳可，偏食辛辣肥甘，鼻燥咽干，睡眠不佳，两目干涩，大便略硬，舌红、苔薄腻，脉弦细数。中医诊断：粉刺病。辨证：阴虚火旺，湿热蕴结。西医诊断：寻常性痤疮。治法：滋阴清热，活血利湿。方选二至丸合滋肾丸加味，处方：

女贞子 10g，墨旱莲 10g，知母 10g，黄柏 10g，茯苓 10g，炒山楂 10g，生薏苡仁 15g，当归 10g，生地10g，熟地 10g，山萸肉 10g，肉桂 4g，赤芍 10g。 7剂。水煎服，日1剂，分2次早晚温服。

2013年9月21日二诊：患者皮损减轻，未起新疹，油脂分泌减少，偶感疲乏，二便正常，舌红、苔薄白，脉弦细数。原方去茯苓、炒山楂、赤芍，加丹皮、桑白皮、太子参各10g，继服14剂。嘱患者注意起居作息，少食辛辣刺激之品。

2013年10月5日三诊：患者面部皮疹基本消退。

按：本例患者面部痤疮轻重主要与生活作息有关，究其原因为现代人工作紧张，社会压力增加，易致情志内伤，加之饮食不节，使机体肾上腺分泌肾上腺素，同时产生雄激素，造成内分泌失调，刺激皮脂分泌增多，瘀积于皮脂腺开口处形成粉刺，故发丘疹。陈师认为该例患者痤疮发病根本原因为肝肾不足，水不涵木，致相火过旺，熏蒸于面。方中女贞子、墨旱莲平补肝肾，再以熟地、山萸肉加强滋阴之功，生地甘寒，与甘温之熟地相配，清补兼顾，使真水得充。滋肾丸由知母、黄柏、肉桂组成，原治膀胱湿热[2]。陈师用其知母、黄柏，苦寒坚阴；辛热之肉桂引寒达热；配合茯苓、炒山楂、生薏苡仁健脾利湿，除脂祛油；当归养血润肠；赤芍凉血散瘀；生甘草清热解毒并调和诸药。二诊湿热减轻，故去茯苓、炒山楂、赤芍，另加丹皮、桑白皮清肺凉血，活血而不留瘀，但时有疲乏，故加太子参养阴益气，同时嘱患者注意起居和饮食调护。三诊面部皮疹基本消退，达到临床治愈目标。纵观整个治疗过程，标本兼顾，药证合拍，终收良效。

1.2 脱发案

蒋某某，女，27岁。2013年6月21日初诊。

患者近3月来无明显诱因出现头发稀疏、易脱落，头屑偏多，晨起咽中有堵塞感，咳痰色白质稀，夜寐多梦，月经量少色淡，时而耳鸣，头胀，面色萎黄，腰膝酸软，二便正常，舌红苔薄白，脉细。中医诊断：脱发。辨证：肝肾不足，血虚脱发。西医诊断：脱发。治法：滋补肝肾，养血生发。方选二至丸合六味地黄丸化裁，处方：

女贞子 10g，墨旱莲 10g，生地 10g，熟地 10g，续断 10g，当归 10g，鸡血藤 10g，怀山药 10g，清半夏10g，茯苓10g，桑叶10g，焦山楂10g。14剂。 每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2013年7月19日二诊：患者脱发现象改善，头屑减少，月经正常，纳差，治守原意，上方加谷、麦芽各15g，14剂，煎服法同前。

2013年8月2日三诊：纳谷正常，夜寐安，腰酸缓解，耳鸣、头胀未再发生，去熟地、续断、当归、茯苓，加泽泻10g、陈皮6g。继服21剂。

2013年8月23日四诊：毛发基本恢复之前浓密，守前方巩固7剂。

随访2个月，未有复发。

按：隋·巢元方《诸病源候论·卷之二十七·毛发病诸候·须发秃落候》认为：“若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”[3]肝藏血，发为血之余，发的枯槁与荣润来自于血；肾藏精，其华在发，故发的生长与脱落根源在肾。陈师据其肝肾阴亏，化燥生风，燥盛于内，风搏于外的病机特点，采用滋阴养血、润燥生发的治法。以女贞子、墨旱莲、生地、熟地滋水涵木；怀山药益气健脾，兼补肺脾肾三脏；续断甘温补阳，反佐用之使阴得阳升而泉源不竭；茯苓、清半夏辛燥蠲湿化痰；当归、鸡血藤补血调经；桑叶轻清升散，生地养阴润燥，二药参合，清上滋下；焦山楂祛脂降浊。二诊血得充则精气得养，头发得濡，脱发改善，精神状况亦好转，月经正常，但纳差，故加可健脾开胃之谷、麦芽对症治疗。三诊肝肾亏虚之症已有好转，去熟地、续断、当归、茯苓等滋补之品，加泽泻、陈皮佐以化湿利浊。四诊时毛发已基本恢复之前浓密。诸药合用，补泻兼施，切中病机，故临床症状改善。

1.3 湿疹案

冯某某，女，38岁。2014年6月7日初诊。

半月前面部及上下肢出现水疱，瘙痒明显伴灼热疼痛，于某三甲医院诊为“湿疹”，给予“枸地氯雷他定”，病情时发时止。刻下症见：精神尚可，腰膝酸软，月经推迟，伴有黑色血块，纳食尚可，口咽干燥，心烦，小便短少，大便不畅，二日一行，舌红苔少，脉细数。中医诊断：湿疮。辨证：肝肾阴虚，风湿热郁结。西医诊断：湿疹。治法：滋补肝肾，清热利湿，活血祛风。方选二至丸，佐以滋阴清热、祛风利湿之品，处方：

女贞子 10g，墨旱莲 10g，生地 10g，熟地 10g，山萸肉 10g，续断 10g，丹皮 10g，丹参 10g，玄参 10g，赤芍10g，防风10g，蛇蜕10g，蝉蜕10g，徐长卿10g，生甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2014年6月14日二诊：无新出水疱，灼热感、瘙痒稍减轻，月经正常，口咽症状缓解，大便情况好转，舌脉同前，守方续服14剂。

2014年6月28日三诊：皮损渐消，大便通畅，偶有瘙痒，舌淡红苔少，去徐长卿、防风。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2014年7月12日四诊：皮损基本消失，嘱患者适量运动。随访1月未有复发。

按：湿疹的病因目前尚不清楚，一般认为与变态反应有关。明·陈实功 《外科正宗·卷四·杂疮毒门·黄水疮第一百十七》[4]254云：“此证初如粟米，而痒兼痛，破溃黄水，浸淫成片，随处可走。”陈师认为从患者腰酸、月经及舌脉等症状综合考虑，认为其未有脾胃之损伤，乃是肝肾阴虚之征。方中女贞子、墨旱莲佐熟地、山萸肉补肝益肾；续断阳中求阴，并能强健筋骨；防风、徐长卿祛风胜湿，清热解毒，得蛇蜕、蝉蜕祛风之功大增；另配生地、玄参增水行舟；丹皮清透阴分伏火；伍用丹参、赤芍加强凉血活血之力；当归润肠通便；生甘草清热解毒兼调和诸药。二诊诸症好转，效不更方。三诊皮损继续消退，不需过度祛风除湿，故去徐长卿、防风。四诊皮损基本痊愈，适量运动可增强机体自身免疫力。

1.4 黄褐斑案

侍某，女，36岁。2014年4月4日初诊。

患者近2年来面部逐渐出现色素斑，颜色加深，呈蝶状分布于两颊，口服维生素C不效。形体偏胖，腰酸乏力，夜寐不安，偶有盗汗，五心烦热，纳谷一般，大便黏，舌红苔白腻，脉弦细数。中医诊断：黧黑斑。辨证：阴虚血瘀，夹有痰湿。西医诊断：黄褐斑。治法：滋阴和血，佐以化痰祛湿。方选二至丸加味，处方：

女贞子10g，墨旱莲10g，熟地10g，山萸肉10g，续断 10g，白僵蚕 10g，当归 10g，泽泻 10g，炒白术10g，炒酸枣仁 10g，远志 10g，炙甘草 5g。14 剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2014年4月18日二诊：自诉五心烦热、夜寐不安等症状大有改善，腰酸目涩，易疲劳，纳谷一般，月经量少，有少量瘀血块，舌红苔薄白，脉细弦。原方去远志、酸枣仁，加枸杞子 10g、白芍 10g、红花10g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2014年5月2日三诊：色素斑明显变淡，月经正常，予上方继续巩固1月，色素斑基本消除。

按：明·陈实功《外科正宗·卷之四·杂疮毒门·女人面生黧黑斑第九十五》[4]241曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黧黑，色泽不枯”；清·周学海在《读医随笔·卷四》[5]中也提及“阴虚必血滞”。该患者天癸渐竭，肝肾不足，血弱不能华肉，痰湿凝聚致清阳不升，浊阴不降，日久瘀血痰浊停留于面，故出现色素斑。陈师结合患者的体征、症状、舌脉，拟从肝肾论治。针对其阴虚血瘀，夹有痰湿的病机特点，采用滋阴活血、化痰祛湿的治法，药用女贞子、墨旱莲、熟地、山萸肉滋补肝肾，续断补肾阳，阳生则阴长；当归甘辛而温，为血中之气药，其性能走能守，补血活血；熟地味甘而微温，为血中之血药，其性善守，益肾纳气，补血养肝，与当归相合，互相制约，互相为用，滋补阴血之功益彰；白僵蚕退黑祛斑；炒酸枣仁、远志安神宁心；炒白术、泽泻相配可健脾益气，化痰燥湿；炙甘草调和诸药。二诊五心烦热、夜寐不安已有改善，故去远志、酸枣仁，而患者腰酸、易疲劳仍旧，又出现目涩，乃肝肾阴虚之征，陈师加枸杞子、白芍以养阴明目，红花调经活血。三诊阴虚血瘀已大有改观，固守原意，继续以前方善后。此例患者虽有脾失健运之象，但总的病机实质是阴虚血瘀，夹有痰湿，故方中用药重在滋阴活血，而非健脾化痰。

2 讨论

陈仁寿研究员常将二至丸加味用于治疗以上四类疾病，其辨治原则须有舌尖红、脉细或细数或伴眩晕、目涩、腰酸、口干等症。二至丸药味甚少，剂量轻微，药性平淡，具有养阴而不滋腻之特性，故可用于以肝肾不足为基本病机的皮肤顽疾。临床运用时常与甘温的熟地、山萸肉等品联用，少佐补阳药以达阴阳互根的效果。对于伴有火旺、血瘀、津亏、风邪、湿热兼证，当以滋补肝肾为基础，配合降火、活血、生津、祛风、除湿清热等法。二至丸虽为养阴佳品，但清·张璐《本经逢原·卷之三·灌木部》[6]言女贞子“性禀纯阴，味偏寒滑，脾胃虚人服之，往往减食作泻”，明·缪希雍《神农本草经疏·卷之九·草部中品之下》[7]记载墨旱莲“性冷，阴寒之质，虽善凉血，不益脾胃，病人虽有血热，一见脾胃虚败，饮食难消，及易溏薄作泄者，勿轻与服”，因此对于脾弱便溏者慎用。

[1] 裘庆元，辑.何源，高希言，主校.珍本医书集成.北京：中国中医药出版社，1999

[2] 金·李东垣，著.张年顺，校注.兰室秘藏.北京：中国中医药出版社，2007：90

[3] 丁光迪.诸病源候论校注.北京：人民卫生出版社，2013：506

[4] 明·陈实功，著.郭华，吕文瑞，校注.外科正宗.北京：中国医药科技出版社，2011

[5] 清·周学海，著.杨洪霞，点校.读医随笔.北京：人民军医出版社，2010：49

[6] 清·张璐，著.顾漫，杨亦周，校注.本经逢原.北京：中国医药科技出版社，2011：190

[7] 明·缪希壅，著.郑金生，校注.神农本草经疏.北京：中医古籍出版社，2002：357