董丹丹 陈剑梅 钱 先

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院风湿免疫科，江苏南京210029）

硬皮病（scleroderma）是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化，进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，纤维化是其病理特征性表现。此病可以引起多系统损害，其中系统性硬化（systemic sclerosis,SSc）除皮肤、滑膜、指（趾）动脉出现病变外，也可累及消化道、肺、心脏和肾等内脏器官。目前，现代医学对该病的病因及发病机制尚未完全明了，因而缺乏理想的治疗方法。我们运用补肺清瘀法，对早中期硬皮病患者进行了临床治疗研究，疗效肯定。兹就该法对硬皮病的治疗机制试作探讨。

1 溯源求本，病位在肺

皮肤病变是硬皮病的特征性病变，早期表现为皮肤肿胀浮肿，以后逐渐变硬，表面蜡样光泽，不易提起，晚期则变薄如羊皮纸样，紧贴于骨骼上。《素问·痿论》率先提出“肺主身之皮毛”，说明肺与皮毛密切相关。首先，皮毛为一身之表，直接与外界接触；肺居上焦，位置最高，主表而通外界，形成了二者在解剖位置上的一致性。清·唐容川《中西汇通医经精义·五脏所属》云：“皮毛属肺，肺多孔窍以行气。而皮毛尽是孔窍，所以宣肺气，使出于皮毛而卫外也。”指出肺与皮毛在组织结构上具有相似处。

其次，肺与皮毛生理上相生相应。皮毛有分泌汗液、调节水液代谢、调节呼吸和抵御外邪的作用，而其功能的正常发挥是受肺气支配主宰的。《素问·经脉别论》言“肺朝百脉，输精于皮毛”，《灵枢·决气》曰“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛”，指出肺通过宣发作用，将来源于水谷精微的精气敷布于体表，温养肌肤，润泽皮毛，司汗孔开合，护卫肌表，防御外邪。反之，皮毛通过调节体内外气体交换以辅助肺的呼吸，促进汗液排泄以辅助肺调节水液代谢和体温。

此外，肺与皮毛病理上相互影响。肺的病变可直接反映于皮毛或间接影响皮毛功能，如《素问·痿论》所言“肺热者，色白而毛败”，《丹台玉案·卷四》亦言“肺失统气之权，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁。”皮毛感邪也会影响肺的功能，引发多种肺的病变。如《金匮翼·咳嗽统论》云：“风寒诸气，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，内从其所合则咳者，自外而入者也。”

2 肺气亏虚为本，瘀血阻络为标

《素问·刺法论》提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，揭示了正气不足是疾病发生的根本。《素问·六节藏象论》说“肺者，气之本”，人身之气，禀命于肺，肺有主司一身之气的生成和运行的作用。肺的呼吸失常，既可以导致一身之气不足，又能导致各脏腑经络之气的升降出入运动失调，说明正气不足尤以肺气亏虚为要。肺气虚弱，其变有三：一则不能宣发卫气于皮毛腠理，导致卫外不固，不能正常发挥其温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖、抵御外邪的功能。风、寒、湿等邪气乘虚侵袭，凝结于腠理经络，导致经络阻隔、气血凝滞、营卫不和、肌肤皮毛失荣受损，病久则气血阴阳更为耗伤，病邪内舍于内以致脏腑功能受损失调。二则不能调节津液的生成和运行。《类经·藏象类》云:“水因气生，气为水母，凡肺气所及，则水精布焉。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明肺在津液的生成与运行过程中发挥重要作用。肺为水之上源，通过其宣发肃降运动推动和调节全身水液的输布。既成之津液和水谷精微经肺之宣降，外敷皮肤、毛发，发挥其濡养肌肤、润泽皮毛作用；内则下达布散水精至脏腑组织以滋润、濡养之。肺气宣降失调，则津行受阻，当行不行，当散不散，不能布津外扬下达，濡润失职，则外现皮肤憔悴枯槁，下致大肠失润，肠燥便秘；津凝不行，聚而为痰饮水湿，外溢肌表而发为皮肤肿胀；蕴积肺中，阻塞气道，则咳嗽、咳痰，甚则喘息不得平卧；外阻于经络关节，则关节肿痛、僵硬甚或变形。三则不能推动血液的生成和运行。《灵枢·营卫生会》曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”指出了肺脏在化生血液中的重要作用。肺朝百脉，主治节，通过宣发肃降运动，调节全身气机，随着气的升降而推动血液运行至全身。反之，肺气亏虚，不仅影响血的生成，导致皮毛腠理失于血的滋养，出现皮毛枯槁、变硬如革等症，并且无力推动血行，导致瘀血内生。《血证论》云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”瘀血既成，引起气失宣降，新血生成不足、运行不畅，津液敷布失常，终致皮毛肌腠及内脏组织失荣受损。患者常有雷诺现象、肺动脉高压、毛细血管扩张等血瘀证候表现。可见，血瘀既是本病发展过程中非常重要的病理因素之一，也是病理产物，贯穿于疾病的始终。

硬皮病归属于中医学“皮痹”、“脉痹”范畴。《诸病源候论》说：“风湿痹痛之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，此证由于素体气血虚弱，卫外不固，腠理不密，外感六淫之邪而成痹阻，致发热关节酸痛，皮肤受损，则肿厚苍白而为皮痹。”《素问·痹论》所谓：“痹……在于脉则血凝而不流。”我们认为其病因病机与络脉理论密切相关，络脉是气血津液运行的通路，也是病邪侵袭人体的通道，在素体肺气虚弱的基础上，风寒湿热之邪乘虚侵袭，或劳累过度感受外邪诱发，风寒湿热痰瘀痹阻，皮肤孙络、浮络滞涩不通而产生顽麻、不仁、疼痛、肿胀等症；而脉络痹阻、气血瘀滞又可影响气血津液的化生及运行，形成恶性循环，使病邪由经络而病及脏络腑络，出现脏腑痹的相关证候。针对历代“久病入络”之说，近代医家认为新病络脉亦有病变，即所谓“新病入络”之说。络脉是人体气血津液的微小通道，也是邪气入侵的径路，并且还是邪气滞留、化生、蕴积、伐害的处所，络病是人体脏腑气血津液疾病重要的病理基础，必须加以重视。

3 补肺清瘀，标本兼治

硬皮病病因病机复杂，临床表现多样，受累脏器广泛，目前尚无统一的治疗标准。综观临床文献，本病治疗方法殊多，或辨证分型治疗，或使用单方验方，或内外合治，或衷中参西。有倡导温阳化瘀，有主张健脾益气，有强调补肺散寒，亦有突出化痰通络，不一而足。我们认为，本病早中期以肺气亏虚为本，瘀血阻络为标，治疗当以补益肺气、清瘀通络为大法。因此，在《永类钤方》补肺汤的基础上加用牡丹皮、丹参、当归、凌霄花、露蜂房、核桃仁等中药组成“补肺清瘀颗粒”一方，通过补益肺气以扶正，清瘀通络以调畅气、血、津液代谢，则皮毛腠理得以滋养，脏腑组织得以濡润。我们前期临床研究结果已表明，补肺清瘀颗粒临床治疗总有效率在80%左右，能明显改善患者相关症状、体征及实验室指标[1]。进一步动物实验表明使用补肺清瘀颗粒治疗的硬皮病模型鼠真皮层无明显增厚，其中中、大剂量组真皮小血管周围炎明显减轻，附属结构毛囊、汗腺轻度减少，皮肤硬化程度得以改善，并能防止脾脏肿大。另一项实验研究证实该方能降低肺纤维化模型大鼠血清中单胺氧化酶（MAO）活力和丙二醛（MDA）含量以及组织中MDA和羟脯氨酸含量，从而改善模型大鼠肺纤维化的趋势[2-3]。

[1] 陈剑梅.补肺清瘀颗粒治疗硬皮病的临床和实验研究.南京：南京中医药大学，2006

[2] 钱先，陈剑梅，朱萱萱，等.补肺清瘀颗粒对硬皮病模型小鼠皮肤软化的作用.中国中西医结合杂志，2006，26（11）：1018

[3] 钱先.补肺清瘀颗粒对肺纤维化大鼠的治疗作用.江苏中医药，2009，41（4）：76