谈 勇 胡荣魁

（南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室，江苏南京210029）

多囊卵巢综合征（PCOS）是现代妇科疾病中的顽固性病症之一，其发病具有多因性、异质性的特点，临床表现为月经紊乱、双侧卵巢多囊样改变、持续性无排卵、高雄激素血症等的内分泌综合征。本病多归属于中医学 “月经失调”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。

现代医学认为PCOS的发生系诸因素使下丘脑－垂体－卵巢轴反馈机制失衡，进而表现生殖障碍和代谢异常。夏桂成国医大师从太极阴阳圆运动的角度认为，PCOS主要的病理是经后期“阴长运动失常”，肾阴、癸水不足，精卵子不能发育成熟；阴长运动不及，肾阴癸水难以达到“重阴”，以致“必阳”未能实现，阴虚日久及阳，阳虚则痰瘀蕴阻，卵巢呈多囊样改变，月经周期紊乱，冲任气血失常，缠绵日久，形成顽疾，难以治愈。夏老临证潜心研究，注重PCOS病变的核心，从周期重建着手，以燮理阴阳为关键，志在攻克难治之疾，兹结合验案分析，总结夏老诊治PCOS的经验，以供后学临证所用。

1 滋阴重在经后期，静生水顾阴精

月经周期中经后期是一个重要的奠定基础阶段，可以分经后初、中、末3个阶段，属于阴长演进的过程，夏老常以带下的分泌来衡量阴分水平的增长程度。经后初期，尚无带下，在整个经后期的初、中期，是比较长的，甚至很长，PCOS患者由于阴精的不足，阴虚及阳，阳亦不足，使经后期不得演进，始终停留在经后初期，或中期阶段。经后初期的治疗中心是养血滋阴，以阴药滋阴，但需血中养阴，养阴的目的尤在于养精卵。肝肾同居下焦，乙癸同源，一般补阴在于滋肾生肝，临床上养阴可选用二至丸、四物汤、六味地黄汤等，均为常规滋阴方药。对于PCOS这类疾病，滋阴要兼顾诸脏，夏老常选择用滋肾生肝饮、补天五子种玉丹、归芍地黄汤，冀“静能生水”，用滋阴养阴填精之品，奠定基础，使阴精得以恢复。

病案1．朱某，女，30岁，公司职员。初诊日期：2011年12月19日。

主诉：月经后期，结婚4年未孕。既往月经规则，2007年3月人工流产术后月经落后，周期4～5/30～60，现未避孕 4年余未孕。月经史:初潮 14岁，4～5/30～32d，量中渐少，时有血块，痛经常作。婚育史:0-0-1-0。B超:双侧卵巢多囊样改变。糖耐量试验提示胰岛素抵抗。Lmp 2011年10月9日。现症:停经73d，白带略有，偶夹血丝，寐欠安时有失眠，便软。检查血 T 53.25ng/dL，E2263ng/L，LH 27.20mIU/mL，FSH 5.88mIU/mL，P 0.7ng/mL，PRL 16.13ng/mL，β-HCG 0.2ng/mL。以经后中期论治，滋肾生肝饮合木香六君汤。处方：丹参10g，赤芍10g，白芍12g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，柴胡 6g，广木香 6g，砂仁（后）3g，炒白术10g，陈皮 6g。 7剂。

2011年12月26日二诊：Lmp 2011年10月9日，停经80余天，见拉丝带下3～4d，BBT高温相，药后腹胀矢气频，大便偏稀，纳寐可，易疲劳，脉细滑，舌红苔腻。经前期予以健脾补肾，疏肝化痰论治，健固汤合越鞠丸。处方：党参15g，白术10g，茯苓10g，广木香 6g，砂仁（后）3g，白芍 10g，川断 10g，菟丝子10g，杜仲 10g，补骨脂 10g，制苍术 10g，香附 10g，炮姜3g,玫瑰花6g。7剂。经期选用五味调经散加越鞠丸，处方：苍术 10g，香附 10g，生山楂 10g，丹参 10g，赤芍10g，泽兰叶10g，益母草 15g，五灵脂 10g，川断10g，茯苓 10g，川牛膝 10g，肉桂（后下）5g。 5 剂。

2012年1月30日四诊：Lmp2012年1月4日，月经周期第27天，BBT上升2d，有拉丝样白带，夜寐安，大便偏干，手足不温，脉弦细，舌红苔腻。经间期用补肾促排卵汤，加入疏肝和胃之品，处方：丹参10g，赤芍 10g，白芍 10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 15g，紫石英（先）10g，五灵脂 10g，荆芥 6g，陈皮 6g，广木香9g，红藤 15g。 11 剂。

2012年 2月 17日五诊：Lmp2012年 2月 11日，月经周期第7天，因工作紧张，夜间易醒或多梦，舌红苔薄黄，按经后期论治，方用归芍地黄汤。处方：丹参 10g，赤芍 10g，白芍 10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，莲子心 5g，茯苓神（各）10g，川断 10g，桑寄生 10g，怀牛膝 10g，苍术 10g，广郁金 10g，合欢皮10g，炙龟版（先）10g，陈皮 6g。 14 剂。

其后按上法调治10个月，终得一子。

病案解析：该患者PCOS的同时还兼有胰岛素抵抗，复加人工流产术后冲任损伤，耗伤阴精，累及肝肾，故月经后期并伴月经量少，肾阴虚为其根本。在治疗上夏老启用滋肾生肝饮、归芍地黄汤，顾护阴精。患者常有失眠之症亦即肾阴不足，无法上乘以济心火，心肝火旺，上扰心神，则多辅以宁心安神、滋阴养血以求阴长顺利。静能生水的主要意义，就在于心神的安定，心静则肾亦静，肾静才能有助肾阴癸水的提高，所以夏老经常教导我们：“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”。故凡见有烦热火动者，必加莲子心、青龙齿，或黄连、枣仁等品。该患者按调整月经周期节律法治疗近1年，月经后期逐渐改善，经间期可见带下呈透明状拉丝，提示有排卵，夏老坚持调治，注重顾护其脾胃功能，在调周之法中常以温中、和胃、理气以顾护后天生化之源。3个月后顺利妊娠，转以补肾清心益气养胎之法，虑及患者有封闭抗体全部阴性之病史，故全程保胎中以养血补肾，清心和胃为原则，重视益气升提之法，因此得以顺利渡过妊娠早期。夏老运用调周之法以巩固生殖之本，再辅以补气以提升免疫力，人参与黄芪合用，但选用太子参则取之气阴双补又不助长气火上扰的平和之性，而黄芪的药理实验证明具有免疫功能促进作用。治疗中如需要合四物汤者，他常去川芎，甚则还要去当归，防其动而耗阴。如肾虚癸水过低者，或阴虚有火者，强调“静能生水”的治疗意义。

2 阴中需求阳，促动沉疴以唤发排卵

对于PCOS这类顽固的闭经病症，夏老认为需分两个阶段治疗，第一阶段最为重要，就是经后期的阴长，期望经后初期能进入经后中期，打破这种低水平的内环境阴阳平衡，这时滋阴奠基，极为重要，然后再由中期进入末期，亦即是在临床上患者诉以带下分泌增多，出现少量的锦丝状带下，也就可以按第二阶段论治。此时促转化，促排卵，如能成功，才算有效。所以我们提出的一些治法方药，有着严格的要求，临床上如无带下，或带下尚不多，缺乏锦丝状带下者，只能按第一阶段，亦即是经后初期论治，要作长期反复论治的打算。同时要做好患者思想工作，取得良好配合，以达到预期的要求。

重建周期经后期阴长固然重要，但根据阴阳气血的协调关系，恢复阴精必须要有动有升的意义，故静中求动，降中有升，是经后中期的特点。经后中期经治疗可分泌一定量的带下，说明阴长运动已进入静中有动的时期，因此这时的治疗特点，夏老常常抓住时机，滋阴结合促动，运用助阳、疏肝、活血的方法，使肾阳温煦，肝气疏泄，血流畅，阴阳调和。

病案 2．芮某，女，26岁，已婚。 初诊日期：2006年4月11日。

主诉：月经不调，婚后夫妇同居1年余未孕。Lmp2006年3月4日，月经周期第37天，BBT无高相，赤带下4d，色暗红，少腹隐痛，时而情绪忧郁，乳胀。检查：B超提示双侧卵巢呈多囊样改变。经期第3天性激素：E255ng/mL，LH 64IU/mL，FSH 7.44 IU/mL，PRL 10.98ng/mL，舌质紫气，舌苔腻，脉细弦。肾虚偏阴，阳亦不足，心肝气郁，瘀浊内阻。月经史：初潮13岁，周期7/28～36d，经量中等，经色鲜红，无血块，无痛经。排卵期白带呈蛋清样夹有少量赤色带下，持续约7d。妊娠史：0-0-0-0。按经后中末期论治，以补天五子种玉丹加减。处方：黑当归10g，赤白芍（各）10g，怀山药 10g，山茱萸 9g，丹皮 10g，茯苓10g，川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 12g，五灵脂 10g，荆芥炭10g，制苍术10g，熟地10g。连服7剂。

2006年4月18日二诊：Lmp3月4日，月经周期第44天，BBT高相2d，腰酸，有拉丝样白带3 d，便溏日1次。舌质红，舌苔腻，脉细弦。按经间期论治，方用补肾促排卵汤加减。

2006年4月27日三诊：月经周期第53天，时值经前期BBT高相10d，略有乳胀，二便调。舌质红，舌苔腻，脉细弦。按经前期论治，毓麟珠加越鞠丸加减。处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，杜仲 12g，五灵脂 10g，紫石英（先煎）10g，制香附 10g，青皮 6g，泽兰叶10g。3剂。服完接用经期方7剂。

2006年5月9日四诊：第二周期就诊，Lmp4月28日～5月4日，月经周期第12天，见到少量拉丝样白带，今日见到淡褐色血，无腹痛，二便调。舌质红，舌苔腻，脉弦。按经后中期论治，滋阴清热，稍佐助阳，二至地黄汤加菟蓉散加减。处方：女贞子10g，旱莲草 10g，山药 10g，山茱萸 9g，丹皮 10g，茯苓10g，川断 10g，制苍术 10g，广木香 9g，广陈皮 6g，肉苁蓉6g，菟丝子10g，六一散10g。7剂。

2006年5月16日五诊：月经周期第19天，有拉丝样白带7d，时有淡黄色，伴有腰酸，乳胀。舌边尖偏红，舌苔黄腻，脉细弦。按经间期论治，方用补肾促排卵汤加减。

2006年5月23日六诊：排卵期出血1d，Lmp 4月28日，月经周期第26天，BBT有高相9d，大便干结，1日1次。舌质红，舌苔腻，脉弦。现经前期，方用毓麟珠加越鞠丸加减。处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，紫石英（先煎）10g，五灵脂 10g，制香附 10g，制苍术10g，杜仲 12g，熟地 10g，砂仁 5g。 6 剂。

七、八、九诊在2006年5月30日～6月13日期间，属于第三、四周期，均按照周期调治。

2006年6月17日十诊：Lmp5月18日，月经周期第31天，BBT有高相8d，属经前期。舌质红，舌苔腻，脉细弦。经前期，拟毓麟珠合越鞠丸加减。处方：丹参 10g，赤白芍（各）10g，山药 10g，丹皮 10g，茯苓10g，川断 10g，杜仲 12g，紫石英（先煎）10g，五灵脂10g，制苍术 10g，制香附 10g，绿梅花 6g。 4剂。 经期以越鞠丸合五味调经汤调治。

此后按照周期调治，基本同前。经后期由于经量偏少，改用归芍地黄汤加减。月经周期正常，后于2007年5月测妊娠试验阳性，予以安胎治疗。

病案解析：该病例初时值经后末期，正常周期特点是升、动明显阶段，已经不同于“静能生水”的经后期。在经后中期的治疗上，可按经间排卵期论治。这一时期至关重要的是能否进入消长转化，夏老在方药选择上，保证以补阴药为主，促进带下分泌的增多增稠，同时又要加入相当多的阳药，以及适当的活血药。一般选用补天种玉丹（汤），药用丹参、赤白芍、山药、山萸肉、熟地、莲子心、茯苓神、川断、菟丝子、鹿角霜、五灵脂、紫河车、荆芥、炙鳖甲等加减之。如不顺利，又将返回经后中期，甚至经后初期，再按初期、中期论治而诱导之。

方中所加川断、菟丝子、肉苁蓉，不仅是助阳促动，而且意在阳生阴长，有助于提高阴长之运动水平；疏肝解郁，推动气机运动，不仅为临床上痰气郁阻而用，亦为阴长运动而设，如选用柴胡、广郁金、荆芥等品；小剂量的活血药，不仅有助于阴血的生长，更重要的是推动阴长的运动，如赤芍、山楂、红花等，用量宜轻，对于阴虚明显者，则尽量避免使用。夏老还强调此时必须保证睡眠，不能熬夜，需要在心神安宁的前提下，滋阴补肾，于清心安神方中加入助阳升动之品，唤发排卵，以完善治疗。

3 健运脾气，杜绝病理产物，是复阴之本

PCOS患者绝大多数伴有多脂肥胖、毛发偏多现象，卵巢功能障碍是“痰浊”壅塞“胞宫”的结果，卵巢局部发生胰岛素抵抗的表现，即是“痰浊”。体内津液代谢失常，湿浊内停，令阳气凝滞不达，阻遏脾气，湿浊凝聚生痰化瘀，阻滞血脉，是痰浊致病壅塞胞宫的结果。夏老认为这是一种现象，根本的原因，还在于肾虚阴弱、癸阴之水不足，即使在经后初期，必须要治痰湿。PCOS患者绝大多数伴有程度不同的痰湿病变，需要结合化痰燥湿的药物。虽然经后初期在“静能生水”的治疗要求下，可以不用或少用化痰湿药物。进入到经后中期，阴静而动，就需要结合化痰湿药物。

每个周期开始都是行经期在首，意味着旧周期结束，新周期开始，是除旧生新、排除瘀浊、清利痰湿、气血活动最显著的时期，也是治疗痰湿标证的重要时期，必须保持经水的排畅与排尽，故治疗时利水化痰与调经药相并重，如茯苓、苡仁、泽兰叶，甚则可加入车前子、马鞭草、晚蚕沙、瞿麦、滑石等，取因势利导、顺水推舟之法。其次痰湿之清利，又赖乎气化之顺利。就行经期而言，气化之顺降，又在乎心肝，与心更有关，因胞脉胞络属于心，心气不得下降，月事衰少不来，是以在一般调经利湿药中，夏老加入柏子仁、合欢皮、琥珀、广郁金、炒枳壳等品为最好，尽可能使应泄之痰湿瘀浊排出，以利于新周期的形成。在行经期的服药时间上，不能因其量少、时短而减少服药，必须按照周期固有的“7、5、3”时数率而服用上述药物，即以往行经期一贯7天者，称7数率，应服药7d，以往行经期一贯5天者，称5数率，应服药5d，以往行经期一贯3天者，称3数率，应服药3d，这是月圆运动生物钟节律所决定的，顺应节律活动，借助节律的自我调整效应重建周期。

病案 3．张某某，女，26岁，已婚。初诊日期：2006年7月4日。

主诉：结婚3年，人工流产1次，月经后期量少1年。2003年结婚，夫妇居于一地，2004年因妊娠80d胚胎停止发育而行人工流产术，术后月经周期2～3/50～60d一行，近1年白带量少甚至无，超声检查无排卵。 初潮 17岁，4～5/30～50d，经量偏少：无血块。痛经（-）。婚育史：结婚3年，0-0-1-0。男方常规精液检查属正常范围。B超：双侧卵巢窦卵泡超过15 枚。 HSG:双侧输卵管通畅。 ASAB（+），EMAb（-），经期第3天血查 E281ng/mL，LH 13.05mIU/mL，FSH 4.24mIU/mL，PRL 9.65ng/mL，T 69ng/dL。 Lmp6 月26日，现经期第9天，经净4d，舌红苔腻，脉细弦。西医诊断：多囊卵巢综合征，中医诊断：月经后期，继发不孕症。证属：肾虚偏阴，阳亦不足，心肝气郁，按经后中期论治，拟滋肾生肝饮治之。处方：丹参10g，赤白芍（各）12g，山药 12g，山茱萸 10g，丹皮10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，炒柴胡 10g，广木香 10g，炒白术 10g，焦山楂 10g，六一散 6g。14剂。

2006年7月18日二诊：月经周期第23天，BBT无高相，极少量白带，腹胀，食入胃胀，舌质红舌苔腻，脉细。按经间期论治，方用补肾促排卵汤。

2006年 7月 25日三诊：Lmp2006年 7月 21日，现月经周期第5天，经量中等，以往4天干净，今仍有少量，纳后胃胀，腹胀，矢气不多，便溏1日3次，舌质红，舌苔腻，脉细弦。拟疏肝健脾法，方选参苓白术散出入。处方：制苍白术（各）12g，赤白芍（各）12g，山药 15g，山茱萸 10g，茯苓 10g，川断 10g，桑寄生 10g，煨木香 10g，广陈皮 10g，广郁金 10g，党参10g，合欢皮 10g，砂仁 3g。 7 剂。

2006年8月2日四诊：Lmp 7月21日，现月经周期第11天，BBT仍未见高相，无白带，便溏，腹胀，矢气多。舌质红，舌苔腻，脉细弦。仍以参苓白术散出入。处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药15g，山茱萸 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子10g，杜仲 10g，五灵脂 10g，广木香 10g，炒白术 10g，广陈皮10g。7剂。

2006年8月9日五诊：Lmp7月21日，5天干净，无痛经，现月经周期第18天，腹胀，食后胀甚欲吐，白带尚可，呈拉丝样带6d，现在未干净，舌质红，舌苔腻，脉细弦。经后中末期，方用补天五子种玉丹合木香六君汤。处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药 10g，山茱萸 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 12g，菟丝子15g，杜仲 10g，五灵脂10g，广木香 10g，炒白术10g，广陈皮 10g。 7剂。

2006年8月14日六诊：月经周期第24天，BBT呈高相6d，白带量中等，腹胀，大便偏稀，夜寐尚安，舌质淡红，舌苔腻，脉细弦。拟健脾益肾法，仿毓麟珠加减。处方：党参15g，丹参10g，赤白芍（各）10g，炒山药 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 15g，菟丝子15g，紫石英 15g，五灵脂10g，广木香 10g，炒苍白术（各）10g，红藤 10g。 14 剂。

2006年8月29日七诊：月经周期第39天，无腰酸，下腹坠胀，小便不多，纳谷不香，食后恶心欲吐，舌质淡红，舌苔腻，脉细弦，舌质红，略淡，苔薄白。查血P 20ng/mL，HCG 470ng/mL。诊为早孕，拟健脾益气，和胃安胎。处方：党参15g，白术10g，茯苓10g，广陈皮 10g，炒香谷芽 10g，炒竹茹 10g，广木香10g，砂仁 3g，苎麻根 10g，桑寄生 10g，菟丝子 10g，苏梗10g，炒黄芩10g。7剂。

2006年9月12日八诊：现早孕52d，头痛，恶心呕吐，略有乳胀，腹胀，矢气多，便软，日行1～2次，P 34ng/mL，HCG 101151ng/mL， 舌质红， 舌苔腻，脉细滑弦。治宜益肾健脾，和胃安胎，仿寿胎丸合橘皮竹茹汤化裁。

2006年9月28日九诊：现孕67d，B超：宫腔内见5.4cm×3.4cm孕囊，内见基本成形胎儿，腰酸甚，腹胀矢气多，大便不畅，纳谷不香。舌质红，舌苔腻，脉细。以前方加减善后。

病案解析：该患者属PCOS，调周过程中由于脾胃有失健运，肝脾气机失调，治理后天以补先天成为重要环节，故以参苓白术散出入，使脾气运化，阴精得以补充，自然受孕成胎。其痰湿存在条件下，所需补阴，也只能用少量的化痰湿药物，如广郁金、广陈皮、茯苓等，用量宜轻。为杜绝生痰之源，夏老常选用参苓白术散加减，药用炒当归、赤白芍、山药、山萸肉、熟地、茯苓、炒柴胡、川续断、菟丝子、炒白术等，经前期采用毓麟珠加减，临证立足月经周期生殖节律各期的演变，旨在恢复其卵巢的功能活动，调周过程中由于脾胃有失健运，肝脾气机失调，治理后天以补先天成为重要环节，故以参苓白术散出入，使脾气运化，阴精得以补充，自然受孕成胎。

由于PCOS的排卵障碍，在治疗过程中针灸促排卵可以及早地帮助疾病恢复，临证常选如任脉穴关元、中极，经外奇穴子宫，肝脾肾三经会穴三阴交，诸穴相配可达治肝肾、调冲任的目的。通过补肾健脾疏肝、调理冲任促排卵的方法，针刺对下丘脑-垂体-卵巢轴产生良性调控作用，从而改善患者的排卵功能，具有不可忽视的作用。同时结合“7、5、3”时数率而服用上述药物进行调理，使PCOS紊乱的内分泌功能得以调整，改善排卵障碍，调整月经恢复周期，促进妊娠。