顾庆丰，朱为民（海门市人民医院神经外科，江苏226100）

大骨瓣减压治疗大面积脑梗死18例救治体会

顾庆丰，朱为民
（海门市人民医院神经外科，江苏226100）

目的：探讨急性大面积脑梗死的临床特点及去大骨瓣减压术治疗效果，以提高本病的诊治水平。方法：收治急性大面积脑梗死18例，入科后根据脑梗死的部位，采用额颞顶或颞顶枕部大骨瓣切口，星型剪开硬脑膜。术中切开蛛网膜，颞肌与脑组织粘附，四周与脑膜固定。皮下留置引流管24~48小时引流量明显减少予以拔管。结果：急性大面积脑梗死18例中恢复良好8例，中残6例，重残3例,自动出院死亡1例。结论：对于急性大面积脑梗死的患者，采用大骨瓣减压术可提高救治成功率。

急性脑梗死；额颞顶叶脑梗死；颞顶枕叶脑梗死；电子计算机断层扫描术；去大骨瓣减压术；气管切开术；高压氧治疗

随着人们日常生活水平的提高，患有高血压、高血脂、高血糖、冠心病的患者日益增多，急性脑血管病患病率日趋升高，其中急性大面积脑梗死，起病急，病情危重，致残率及病死率高。2009年1月—2014年12月我院神经外科共收治急性大面积脑梗死患者18例，予以去大骨瓣减压手术治疗取得较好的疗效，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料急性大面积脑梗死患者18例，其中男12例，女6例，年龄51~72岁，平均65.2岁。高血压病15例，糖尿病8例，高血脂症10例，房颤6例。临床表现：入院时患者神志清楚或嗜睡15例，神志模糊3例，一侧肢体不同程度偏瘫，伴有言语含糊，入院后在神经内科予对症药物治疗。24~48小时后患者出现意识障碍加重，其中双瞳散大1例，单侧瞳孔散大9例，无瞳孔散大8例。复查CT示大面积脑梗死，其中一侧额颞顶叶脑梗死12例，颞顶枕脑梗死6例，后转本院神经外科行手术治疗。影像学检查：所有患者入院后行均行CT检查，10例未见明显异常，24~48小时后复查CT示一侧大面积低密度梗死灶，中线移位大于0.5cm，侧脑室受压，鞍上池及环池消失。

1.2方法入科后根据脑梗死的部位，采用额颞顶或颞顶枕部大骨瓣切口，骨窗平颅底，硬脑膜悬吊于周围骨窗，星型剪开硬脑膜。术中切开部分蛛网膜，颞肌与脑组织粘附，四周与脑膜固定。皮下留置引流管一根另戳孔引出接引流袋，分层缝合帽状腱膜及头皮。24~48小时待引流量明显减少后予以拔除引流管。术后常规予脱水、扩血管改善脑血供，防治肺部感染、应激性溃疡等处理，注意控制血压血糖，其中行气管切开术5例。患者病情稳定后进一步行高压氧治疗及肢体康复功能锻炼。

1.3结果随访半年，18例患者中恢复良好8例，中度残疾6例，重度残疾、需他人照顾3例，自动出院死亡1例。

2　讨论

2.1原发病因及发生机制急性脑梗死是神经内科常见的疾病，多见于中老年人，常见原因为高血压病脑动脉硬化，颅内动脉粥样斑块形成致血管狭窄闭塞。其他如房颤或风湿性心脏病患者，其心源性栓子脱落所致。大面积脑梗死常由于颅内大动脉闭塞所引起的一个或多个脑叶的大片梗死，CT或MRI检查以大脑中动脉供血分布区为常见[1]。临床表现为头痛头昏，不同程度的意识障碍，肢体运动和感觉功能障碍，语言功能障碍等。早期CT检查可无明显异常，24小时后复查CT多表现为底在外的扇型低密度灶。脑缺血坏死可导致脑水肿，压迫周围正常脑组织，导致颅内压升高，进而形成脑疝危及生命[2]。

2.2治疗对于超早期患者，可采用血管内介入溶栓治疗，以利堵塞的血管再通，疗效较佳。但在基层医院，很多患者就诊时已失去血管内介入治疗的最佳时期。对于急性脑梗死患者，早期应用甘露醇、速尿脱水减轻脑水肿，抗凝活血、扩血管、改善脑代谢等对症处理。但急性大面积脑梗死经积极内科药物治疗后，患者出现意识障碍加重，甚至出现瞳孔散大等脑疝症状。复查CT示脑梗死病灶占位效应明显，若继续采取内科治疗，效果差，病死率高。通过外科采用大骨瓣减压，可相应扩大颅腔容积，降低颅内压，减少继发性脑损害,增加侧枝循环形成的再灌注,从而使半暗区恢复功能，可降低死亡率[3]。术中需要根据脑梗死部位，采用相应的骨瓣，骨瓣要充分平颅底，以利充分减压。术中同时切开蛛网膜，使颞肌与脑组织粘附，术中不应用人工硬脑膜减张缝合，有利于颞肌与脑表面形成侧支循环，改善缺血区的血供，促进脑功能的恢复。术中是否切除坏死脑组织行内减压目前尚有争议，因术中对于坏死脑组织和缺血半暗区的判定有一定困难。我们术中通常不做缺血坏死脑组织切除，对于脑组织肿胀，明显鼓出骨窗，可切除部分坏死脑组织行内减压，以利关颅[4-5]。

综上所述，对于急性脑梗死的患者，入院后经保守治疗出现意识障碍加重，复查CT或MRI示急性大面积脑梗死，有明显占位效应，处于脑疝前期，无明显手术禁忌证者，可尽早积极行大骨瓣减压术，可提高患者生存率。此法适合在基层医院应用。

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[2]王国福，王辉，梁学军，等.大面积脑梗塞的CT动态变化与预后分析［J］.南方医科大学学报，2007，27（3）：394-395，398.

[3]曾博，郑伟明，叶盛.去骨瓣减压术治疗20例大面积脑梗塞分析［J］.浙江临床医学，2005，7（4）：354-355.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：847-848.

[5]何世东，潘晓峰，田勇.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞7例分析［J］.浙江创伤外科，2012，17（5）：652-653.

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