乔海风，刘颖蕾，鲁晓燕，张忠新，刘宏斌，池振静，刘曼华（南通大学第二附属医院妇产科，超声影像科，病理科，江苏600；淮安市第一人民医院妇产科）

·论著与基础研究·

宫腔造影在子宫腺肌病临床分型中的应用及可能机制的初步研究*

乔海风1**，刘颖蕾1，鲁晓燕1，张忠新2，刘宏斌3，池振静4，刘曼华1
（南通大学第二附属医院1妇产科，2超声影像科，3病理科，江苏226001；4淮安市第一人民医院妇产科）

目的：探讨宫腔声学造影对子宫腺肌病临床分型的应用及可能机制。方法：对58例子宫腺肌病患者术前行常规超声及双氧水宫腔造影检查，术中行标本剖视，术后行免疫组化染色法检测巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病结合带组织中的表达，以同期54例子宫肌瘤为对照。结果：（1）子宫腺肌病42例造影阳性中38例为弥漫型，4例为局限型，16例造影阴性均为局限型，术中剖视标本见造影阳性者异位病灶与在位内膜有直接通道，造影阴性者无通道相连，可以依据宫腔造影下有无造影剂弥散将子宫腺肌症分为连续型及间断型。（2）巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病结合带组织中的表达均数分别为25.02±3.21、10.62±2.49，均高于其在子宫肌瘤结合带组织中的表达11.15± 2.30、6.59±1.54（均P＜0.001）。（3）巨噬细胞CD68、IL-6在连续型子宫腺肌病结合带组织中的表达均数分别为25.57± 3.36、11.12±2.49，均高于其在间断型结合带组织中的表达23.56±2.28、9.31±2.02（均P＜0.05）。结论：可依据宫腔造影的方法将子宫腺肌病分型为连续型及间断型，CD68、IL-6可能参与了腺肌病的发生发展，在连续型子宫腺肌病的发病中可能发挥更为重要的作用。

子宫腺肌病；宫腔造影术；分型；巨噬细胞；CD68；白介素-6

[Abstract]Objective:To explore the significance of sonohysterography in classification to adenomyosis and its possible pathogenesis.Methods:58 cases of adenomyotic patients underwent routine transvaginal sonography(TVS)and transvaginal sonohysterography(SHG)before operation,surgical exploration in operation and immunohistochemical staining was used to detect the expression of CD68 and IL-6 in junction zone specimens after operation，and compared with 54 cases of patients with leiomyoma.Results:（1）Postivity was shown in sonohysterography for 42 cases of adenomyotic patients including 38 cases of diffused type and 4 cases of localized type,while negativity was shown in 16 cases of localized type.There were community passway between eutopic endometrium and ectopic tissue in positive patients,which was discovered in surgery,and none in negative.adenomyosis could be divided into continuous type and discontinuity type according to sonohysterography.（2）The expressions of CD68 and IL-6 in junction zone in adenomyosis group were 25.02±3.21 and 10.62±2.49,significantly higher than those in leiomyom group,which were 11.15±2.30 and 6.59±1.54（P＜0.001）.（3）The expressions of CD68 and IL-6 in junction zone in continuous type of adenomyosis were 25.57±3.36 and 11.12±2.49, higher than those in discontinuity type,which were 23.56±2.28 and 9.31±2.02(P<0.05).Conclusion:Adenomyosis could be divided into continuous type and discontinuity type according to sonohysterography.CD68 and IL-6 may play an important role in the pathogenesis of adenomypsis,especially for continuous type adenomyosis.

[Key words]adenomyosis;sonohysterography;classification;Macrophage;CD68;interleukin-6

子宫腺肌病（adenomyosis）是妇科常见病，临床表现主要为宫体增大、进行性痛经、月经过多和不孕等，严重影响患者的生活质量。发病机制至今不明。近年来研究主要集中在子宫内膜基底层内陷、雌酮硫酸酯酶活性、免疫因素、血管及淋巴管生成、遗传、损伤和炎症等因素[1]。宫腔声学造影对子宫腺肌病的诊断价值早在上世纪90年代就被国内外专家所肯定[2-3]。本文选取2011年9月—2013年12月在南通大学第二附属医院住院治疗的子宫腺肌病患者58例,通过宫腔造影技术来观察子宫腺肌病病变范围与子宫内膜的关系，免疫组化法测定巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病结合带组织的表达，初步探讨子宫腺肌病的声像学分型及其可能机制，以期指导临床诊治，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料子宫腺肌病患者58例作为观察组，选择同期住院治疗的子宫肌瘤患者54例为对照组。纳入标准：年龄38～50岁，平均45.2岁，手术方式为全子宫切除术或子宫肌瘤剔除术（包含结合带），手术时间均处于月经周期增生期，宫腔造影前常规超声检查提示内膜增厚≤6mm，无内、外科合并症。术前3月无激素类药物应用史，无急慢性盆腔炎史，所有患者诊断均经术后病理证实。

1.2方法

1.2.1宫腔造影：（1）操作时机：患者月经干净后3～5天，排除生殖道炎症。（2）操作仪器：IU-22实时超声仪（Philips公司），腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率10～15MHz。（3）操作过程：患者取膀胱截石位，先行常规经腹部和经阴道妇科超声检查。记录子宫大小、形态、病灶分布范围、边界是否清晰、有无包膜、周围血供等情况。后行宫腔造影检查：按输卵管通液术的常规操作，采用3%过氧化氢（双氧水）作造影剂，常规消毒后经导管向宫腔内注入双氧水5～8mL，多切面动态观察宫腔及子宫肌层回声的变化，摄下特征性图像进行分析。造影后予以抗炎治疗。

1.2.2免疫组织化学SP法：所有组织标本以4%多聚甲醛固定，常规石蜡包埋，做4μm连续切片,高压锅抗原修复，SP两步法、二氨基联苯胺（DAB）显色。CD68、IL-6鼠抗人单克隆抗体、SP试剂盒和DAB显色液（均北京中杉试剂公司），严格按试剂盒说明操作。PBS替代一抗作为阴性对照，已知阳性切片作为阳性对照。

1.3判定标准（1）宫腔造影：阳性：注入3%过氧化氢后，宫腔内迅速出现一伴彗尾的强回声带，随后肌层内出现强回声弥散。表现为树枝状、条状、星点状。阴性：造影后仅见宫腔内气体强回声，观察5min仍未见子宫肌壁间的变化。（2）免疫组化：以细胞质内出现棕黄色颗粒为阳性细胞。每例免疫组化切片先在100倍镜选取热区，然后在200倍镜下选取5个不同视野，分别计数阳性细胞个数，取均数为该例阳性细胞数。阅片同由两位资深病理医师进行双盲观察，全面观察每张切片。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1灰阶超声声像图表现子宫腺肌病58例中前后壁弥漫型14例。子宫体积增大呈球形。前壁或后壁弥漫型24例，内膜线后移或前移。局限型20例，病灶区范围可辨，但与周围肌层正常回声间无清晰边界。病灶区肌层回声不均匀，回声呈粗颗粒状增强和（或）肌层内见小暗区或呈栅栏状衰减。

2.2宫腔双氧水造影声像图表现子宫腺肌病58例宫腔注入双氧水后42例造影阳性：前后壁弥漫型14例在前后壁肌层内均出现弥散，部分可达浆膜层；前壁或后壁弥漫型24例病灶区内出现范围较广泛弥散；局限型20例中4例见弥散。16例造影阴性，病灶区造影后未见弥散。子宫肌瘤组54例宫腔内注入双氧水后，仅见宫腔内强回声带，观察5分钟未见子宫壁任何变化（图1～2，封三）。

2.3术中剖视标本结果双氧水造影阳性42例术中剖视标本见子宫内膜腺体与腺肌病病灶有直接通道。造影阴性16例未见直接通道。根据超声造影声像图将58例子宫腺肌病进行分型统计：子宫内膜腺体与腺肌病病灶有直接通道者为连续型，无通道者为间断型。

2.4巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病、子宫肌瘤结合带组织中的表达巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病结合带组织中的阳性表达细胞数分别为25.02±3.21、10.62±2.49，均高于其在子宫肌瘤结合带组织中的11.15±2.30、6.59±1.54（均P＜0.001），见图3~8（封三）。

2.5巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病超声造影不同分型结合带组织中的表达巨噬细胞CD68、IL-6在连续型子宫腺肌病结合带组织中的阳性表达细胞数分别为25.57±3.36、11.12±2.49，均高于其在间断型结合带组织中的23.56±2.28、9.31±2.02（均P＜0.05）。

3　讨论

基于子宫腺肌病患者子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内的内膜有直接通道这一病理基础[4]，可用宫腔声学造影对其进行诊断及鉴别诊断。将过氧化氢溶液注入宫腔，其与内膜细胞内的过氧化酶反应形成大量的微气泡，高压的微气泡通过通道进入病灶区，形成特征性图像，能更直观立体显示出内膜基底层与异位内膜的关系及病灶范围。本研究对58例子宫腺肌病患者行常规超声及宫腔造影检查，弥漫型及局限型腺肌病均可表现为造影阳性，而且造影阳性42例术中剖视标本见其子宫内膜腺体与病灶有直接通道，造影阴性16例均为局限型，未见其子宫内膜腺体与病灶有直接通道。54例子宫肌瘤均为造影阴性，提示术前用宫腔造影结合常规超声检查的方法诊断子宫腺肌症方法可靠，临床可以用超声联合宫腔声学造影的方法对子宫腺肌病及子宫肌瘤进行诊断、鉴别及分型。本研究对58例子宫腺肌病患者超声造影声像学的不同表现进行分型统计，子宫内膜腺体与腺肌病病灶有直接通道相连，即造影阳性者为连续型，未见通道相连即造影阴性者为间断型。可对不同分型的腺肌病患者的病情进行准确的术前评估，利于恰当的手术方式的制订。

子宫肌层的内1/3为结合带，2000年Uduwela AS等[5]最早提出子宫内膜-肌层界面（endometrialmyometrial interface，EMI）理论，认为EMI是子宫内膜层和肌层间的重要连接组织，由一边的基底层内膜和另一边的肌层连接带组成[6-7]。内膜直接位于肌层上面，缺乏一个黏膜下层的保护作用，使得在解剖上内膜易于侵入肌层。子宫内膜-肌层在体内起着一个免疫及机械防御的作用。巨噬细胞是机体细胞免疫的核心细胞，可通过分泌生长因子、细胞因子、吞噬作用及抗原提呈作用等而发挥广泛的生物学功能，CD68是其特异性标记物。IL-6是由多种淋巴类和非淋巴类细胞产生的细胞因子，在免疫调节、细胞增殖分化、炎症和肿瘤发生等方面发挥重要作用。免疫及炎性因素与子宫腺肌病发病的关系值得关注。

本研究发现巨噬细胞CD68、IL-6在子宫腺肌病组结合带组织中的表达明显高于其在子宫肌瘤组结合带组织中的表达。提示巨噬细胞CD68、IL-6对腺肌病的发生发展发挥着重要作用，免疫及炎性因素可能参与了腺肌症的发生发展，可能分子机制：由于免疫因素及炎性细胞、增生浸润，分泌一系列的活性细胞因子，如IL-6等，通过调节T、B细胞功能、激活巨噬细胞等途径加剧子宫内膜局部的免疫及炎症反应，促成异位内膜的侵袭生长；活化的巨噬细胞又可分泌IL-6，反作用于异位病灶，进一步正反馈激活巨噬细胞，使腺肌症病变得以不断形成发展。连续型子宫腺肌病结合带组织中巨噬细胞CD68、IL-6的表达较间断型腺肌病中的表达高。提示不同类型腺肌症的发病机制可能不完全相同，巨噬细胞CD68、IL-6对连续型腺肌病可能发挥了更为重要的作用。一直以来，子宫腺肌病发病机制存有两种学说：（1）子宫内膜组织直接自宫腔内膜向子宫肌层生长。（2）子宫内膜细胞经过淋巴管或血管向子宫肌层扩散。近年来研究显示,子宫内膜组织中有极少数细胞拥有强大的增殖潜能，少数细胞能分化成多种成熟组织[8]，子宫内异症根本上起源于在位内膜干细胞。结合本研究结果推测，在连续型子宫腺肌病中，由于多次妊娠、分娩及宫腔手术操作等因素使内膜肌层结合带界面结构与功能遭到破坏，EMI内环境的稳定受损，基底层的防御功能遭到削弱，使基底层腺上皮细胞向肌层内陷、浸润生长，形成其特有的通道，导致腺肌症病灶的出现。而对间断型子宫腺肌病而言，其发病可能与子宫内膜细胞经淋巴管或血管向子宫肌层扩散或在位内膜干细胞有关，有待进一步深入研究。

总之，本研究认为可依据宫腔造影的方法对子宫腺肌病进一步分为连续型和间断型，对子宫腺肌病的发病与宫腔内环境内膜-肌层连接处免疫水平变化的研究，将会更加丰富子宫腺肌病的发病机理。然而，疾病的发生发展均是多因素、多步骤参与的复杂过程，本研究样本量较少，巨噬细胞CD68与IL-6在子宫腺肌病结合带组织中表达增高究竟是原因还是结果及其内在的分子机制有待大样本、多中心的进一步深入研究。

[1]Sunkara SK，Khan KS.Adenomyosis and female fertility：a critical review of the evidence［J］.J Obstet Gynaecol，2012，32（2）：113-116.

[2]Botsis D，Kassanos D，Antoniou G，et al.Adenomyoma and leiomyoma：differential diagnosis with transvaginal sonography［J］.J Clin Ultrasound，1998，26（1）：21-25.

[3]苏晓文，丁玉莲.宫腔双氧水声学造影在诊断子宫腺肌病的应用［J］.中国超声医学杂志，1993，9（3）：33-34.

[4]乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004： 361-362.

[5]Uduwela AS，Perera MA，Aiqing L，et al.Endometrial-myometrial interface：relationship to adenomyosis and changes in pregnancy［J］.Obstet Gynecol Surv，2000，55（6）：390-400.

[6]Wang J，Zhang HH，Duan H.Expression of ERα in endometrial-myometria interface of human adenomyosis［J］. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90（27）：1914-1917.

[7]Huang HY，Yu HT，Chan SH，et al.Eutopic endometrial interleukin-18 system mRNA and protein expression at the level of endometrial-myometrial interface in adenomyosis patients［J］.Fertil Steril，2010，94（1）：33-39.

[8]Gargett CE.Identification and characterisation of human endometrial stem/progenitor cells［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2006，46（3）：250-253.

Study on the application and possible pathogenesis of sonohysterography in the clinical classification of adenomyosis

QIAO Haifeng1,LIU Yinglei1,LU Xiaoyan1,ZHANG Zhongxin2,LIU Hongbing3,CHI Zhenjing4,LIU Manhua1
(Department of1Obstetrics and Gynecology,2Ultrasonography,3Pathology,the Second Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu 226001;4Department of Obstetrics and Gynecology,the First Hospital of Huaian)

R711.74

A

1006-2440（2015）02-0114-04

南通市2012HS社会事业科技创新与示范计划（HS2012051）。

**[作者简介]乔海风，男，汉族，生于1978年6月，山西大同人，医学硕士，主治医师。研究方向：子宫内膜异位症及子宫腺肌病。通信作者：刘曼华，E-mail：q200504hf@sina.com

2015-02-26