柴可群三阶段辨治大肠癌经验*

摘要：柴可群主任中医师认为，大肠癌是在人体正气不足的基础上，外邪乘虚入侵，复因饮食、情志所伤，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于肠腑，相互搏结，日久积渐而成；是一种以正气虚损为本，局部实邪结聚为标，本虚标实的病证。正气亏虚、癌毒内蕴是大肠癌的基本病机，同时也是大肠癌复发转移的根本原因。治疗原则为“扶正为本，祛邪有度，全程调神，随证而治”。具体根据根治阶段、随访阶段、姑息治疗阶段中正邪盛衰的主次和疾病发生发展的特点，及时调整用药，并强调在该病临床各期均需要结合中医药的治疗，进行全程管理。

关键词：大肠癌；辨治经验；三阶段

柴可群，医学博士，主任中医师，博士生导师，浙江省名中医，国家临床重点专科中西医结合肿瘤专科和国家中医药管理局“十二五”中西医结合肿瘤重点专科学术带头人，从医30余年，擅长运用中医药治疗肿瘤疾病，对大肠癌的病因病机及治疗方法有独到见解，临证中均能取得良好效果。现将柴可群主任中医师治疗大肠癌的临证经验总结如下。

1对大肠癌病因病机的认识

大肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率均呈上升趋势，严重威胁人类健康。根据大肠癌的临床表现和特点，其归属于中医学的“积聚”“肠癖”“肠风”“下痢”“锁肛痔”“肠覃”等范畴。其发病多与内在的正气不足、情志不畅及外在的六淫邪毒、饮食失调等有密切关系。《医宗必读·积聚篇》云：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”《灵枢经·五变》云：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《外科正宗·脏毒论》云：“又有生平性情暴急，纵食高粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络。”

柴可群认为，本病的病位虽在大肠，然与脾、肾、肝、肺等脏关系密切。大肠癌是因人体正气内虚，外邪乘虚入侵，复因饮食、情志所伤，致使气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等相互交结，久而渐成积块而病，是一种以正气虚损为本，局部实邪结聚为标，本虚标实的病证。正气亏虚，癌毒内蕴是大肠癌的基本病机，而正气亏虚为致病之根本，且贯穿于整个疾病发展过程，其中又以脾肾两脏亏虚为主；癌毒是大肠癌发生发展及复发转移的重要因素，其包括痰毒、湿毒、瘀毒、火毒、寒毒等。

2主要治疗思想

柴可群辨治大肠癌，辨病辨证从正邪立论，立法遣方从扶正入手。依据大肠癌的病因病机特点，强调全程以扶正为本，立足脾肾；疾病发展过程中正邪盛衰变化，需辨明虚实，适度祛邪，酌情选用祛邪之品。对于肿瘤相关症状，宜审症求因，随证而治。主张在大肠癌治疗的全过程均需要中医药治疗的配合，并提出“三阶段”(根治阶段、随访阶段和姑息治疗阶段)治疗大肠癌的思想，根据这三个阶段中患者正邪盛衰的变化和病证发展特点，及时调整用药。在根治性治疗(手术、放化疗)实施之前，患者多以邪实为主，正气尚强，故应以攻邪为主，兼以扶正。根治性治疗后，患者体内局部实邪已祛除，而手术、放化疗均可耗伤人体气血阴阳，故此时人体以正气亏虚为主，治疗当重在扶正，以促进患者整体功能的恢复。在随访期，柴可群认为，“正邪相争，癌毒为患”为该阶段的主要病机，故注重攻补并重的治疗原则，根据患者病情变化，适时调整祛邪药物的用量，大胆取舍，间歇给予，序贯用之，切勿犯虚虚实实之弊。在姑息治疗阶段，因癌瘤的长期消耗和各种治疗措施作用于人体后，正气虚损日久，必将累及脾肾之阳气。柴可群认为，此时病机为脾肾阳虚、命门火衰，故治法上强调重用温阳之品以温补脾肾阳气，提高人体机能，改善患者的临床症状，提高其生活质量，并强调顾护胃气对本期患者的重要性。

3三阶段辨治大肠癌

3.1根治阶段柴可群认为，中医药在大肠癌的根治阶段所起的作用主要体现在两个方面：一为在手术、放化疗前。此时患者以邪实为主，而正虚尚能与之抗争，故处方用药上以攻邪为主，兼以扶正。善用清热解毒、活血化瘀、化痰软坚等药，如白花蛇舌草、紫花地丁、鱼腥草、藤梨根、蒲公英、丹参、红花、半夏、胆南星等，同时配伍太子参、茯苓、黄芪、山药、炒白扁豆等健脾益气，通过祛邪为主兼以扶正，既可达到化解癌毒的作用，又可优化患者的手术条件，提高患者对放化疗的耐受性。二为在大肠癌的根治性治疗后。因手术、放化疗均易耗伤人体气血阴阳，故表现出一派虚损症候。此时局部实邪已祛除，而以正气亏虚为突出表现，故治疗上以健脾补肾、补养气血、益气养阴、阴阳双补等治法为主，在辨证论治的基础上运用八珍汤、六味地黄丸、左归丸、右归丸等经方进行加减。中医学认为放射线为火毒，最易耗伤人体阴液，可适当配伍沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生地等养阴之品，以补放疗所致的阴液亏虚；同时配伍莱菔子、鸡内金、谷麦芽等消食药，以消积导滞、促进消化，治疗因放化疗后消化道反应所致饮食积滞而引起的脘腹胀闷、嗳腐吞酸、不思饮食、大便失常等，并配以厚朴、佛手、青皮、陈皮等理气药，以行气导滞。提倡适当运用血肉有情之品(如龟板、鳖甲、阿胶、鹿角胶等)以补充人体的物质基础，运用辛热温补之品(如附子、肉桂、干姜等)以充分激发人体之阳气，维持人体的功能状态。在此过程中，应该减少攻邪之品的用量，防止因攻邪太过而更加损伤人体正气。通过扶正，可以加快手术切口的愈合，促进患者术后机体功能的恢复，防治术后并发症，也可减轻放化疗的毒副反应，达到减毒增效的治疗效果，使抗肿瘤治疗能持续进行，完成相应的抗癌疗程。

3.2随访阶段通过手术、放化疗等根治性治疗之后，大肠癌患者体内的局部肿瘤病灶被清除，肿瘤标志物大多恢复正常，患者进入随访阶段。在此阶段中，大肠癌患者处于“无瘤”状态，而机体肿瘤生物学特性及生长内环境，并未随着根治治疗的结束而产生根本性变化，这成为肿瘤复发转移的重要原因。此阶段治宜审症求因，从因论治，通过辨析癌毒本身的性质特点及癌毒与人体之间的关系，运用中医扶正祛邪治法，一方面化解癌毒，另一方面改变肿瘤的生物学特性与生长内环境，防治其复发转移。

在此阶段，正虚与癌毒仍然存在，它们处于一种矛盾与对立的关系体中，它们的相互关系，影响着该阶段的时长和疾病的转归，如果正虚和癌毒处于相对平衡，或者是正虚得补，癌毒得清，则患者能较长时间处于无瘤状态。而如果正虚愈甚，癌毒来复，则随访期缩短，患者疾病将出现复发或进展，影响患者的生存期。随访期的治疗，柴可群以扶正与祛邪同步进行为原则，祛邪寓于祛除癌毒，防治大肠癌的复发转移，而扶正寓于提高机体的免疫功能，抑制根治性治疗后残存的肿瘤细胞，达到“养正积自除”的目的。

脾肾为先后天之本，正虚日久，均可累及脾肾；反之，若脾肾亏虚，则人体气、血、阴、阳俱虚。柴可群认为，应重视脾肾两脏亏虚的病机特点，扶正重在健脾补肾。具体处方用药：健脾可选四君子汤、建中汤、补中益气汤、参苓白术散等为基本方；补肾可用六味地黄丸、左归丸等以滋阴补肾，或选用金匮肾气丸、右归丸等温阳补肾，通过扶正培本，提高人体正气，增强机体防病、抗病及自身修复能力[1]。并根据患者气、血、阴、阳虚损的偏重，配伍黄芪、山药、红景天，当归、阿胶、白芍，南沙参、玉竹、黄精，淫羊藿、锁阳、巴戟天。对于癌毒，应根据其致病特点和患者的临床表现，分为痰毒、湿毒、瘀毒、火毒、寒毒等[2]。在用药上，予半夏、胆南星、夏枯草等化解痰毒，予玉米须、车前子、赤小豆等渗利湿毒，予丹参、红花、三棱、莪术等祛除瘀毒，予紫花地丁、白花蛇舌草、藤梨根等清解火毒，予附子、肉桂、桂枝、干姜等温化寒毒。柴可群提倡“祛邪有度”，其意有二：一为立法有度。根据患者的病机变化，选择相应的祛邪治法；二为攻邪适度。对于祛邪之品，应间歇给予，序贯用之。对于癌毒，尤其注重痰毒，认为痰毒是大肠癌发生传变的全过程中最主要的致病因素。痰是体内津液输布失常，水湿凝聚而成的病理产物，具有全身上下、皮里膜外无处不到的特点。《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰的留着、粘滞特性与流动性，与肿瘤的难治性和易转移性相似。现代研究发现，肿瘤微环境中的多种细胞粘附分子与痰关系密切，而且化痰类中药也能下调这些细胞粘附分子的表达，从而抑制肿瘤向基质的侵袭，影响肿瘤细胞的迁移和运动能力，发挥抗肿瘤转移的作用。柴可群临证中注重从痰毒论治，并总结出“祛痰毒五法”，即化痰软坚、化痰逐瘀、化痰清热、温化寒痰、化痰除湿，临证根据不同病情分别选用[1,3]。然而在痰毒的治法上，柴可群认为不可单纯运用化痰解毒之品，而需建立在健脾补肾的基础上，因“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，如脾健肾旺，则水湿不能停聚为痰，痰无所生，所以调补脾肾为治痰之本，亦为标本同治。

在辨治大肠癌的全过程中，柴可群还强调情志致病的特点[4]。大肠癌的致病因素之一即为七情内伤，长期不良的精神刺激和抑郁情绪可导致机体气机紊乱和气滞，日久将导致痰浊、瘀血等病理产物的产生，进而引起大肠癌。现代医学认为，患者生活中的抑郁情绪可影响患者的T淋巴细胞和NK细胞的活性，而机体的抗肿瘤免疫主要是细胞免疫，故不良的情绪刺激将抑制机体的抗肿瘤免疫功能，使得肿瘤细胞“逃逸”免疫系统的监视和杀伤作用，易于肿瘤的复发转移。针对患者的不良情绪变化，柴可群提倡全程运用疏肝解郁治法与相应方药，如逍遥散和柴胡疏肝散等经方，郁金、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁药物，以调节患者的抑郁情绪；同时鼓励患者及时调整心态，以此提高患者的生活质量，并有助于延长患者的生存期。

肠癌患者常因化疗和放疗等导致肠道黏膜损伤、肠道津液匮乏和使用止吐药而出现大便秘结，柴可群在辨治大肠癌时，善于运用“六腑以通为用”和“肺与大肠相表里”的经典论述，予制大黄、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳壳、玄参、陈皮、青皮等行气通便，予桔梗开宣肺气，达到宣上以通下的作用，即可缓解患者大便难的症状，也可排除滞留于肠内的癌毒及预防因大便秘结而导致的肠梗阻。

肉有情之品。晚期病人要注意顾护人体胃气，“有胃气则生，无胃气则死”，故在晚期病人的治疗中，宜加用和胃消导之品，如佛手、青皮、陈皮、神曲、谷麦芽、鸡内金等，使胃气得昌，药效得扬。

4总结

随着人们的生活习惯和饮食结构发生变化，大肠癌的发病率和死亡率逐年上升。然而因临床症状而就诊，并最终确诊的患者，大多已经属于病程的中晚期，生存期较短，这给大肠癌的防治工作带来诸多困难。如何延长大肠癌患者的生存期并提高他们的生活质量，成为临床工作者所面临的难题。中医药在大肠癌的综合治疗中发挥着重要作用，特别是在减轻放化疗毒性，提高放化疗完成率，改善晚期肿瘤患者临床症状、提高生活质量上疗效显著。柴可群根据大肠癌的疾病特点和中医关于本病病因病机的认识，提出了“扶正为本，祛邪有度，全程调神，随证而治”的总体治疗原则，并强调在根治阶段、随访阶段、姑息治疗阶段均需要中医药的配合，对大肠癌患者进行全程管理，同时根据每个阶段患者的病情特点和邪正关系进行辨证施治，取得不错的疗效，有效缓解病人的临床症状，延长带瘤生存时间。

参考文献

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CHAI Ke-qun's Experience in Treatment of Colorectal Cancer in Three Phase

JIANG Zao-kun1, CHAI Ke-qun2, CHEN Jia-bin2, HUANG Lei-lei1, ZOU Li1, WANG Ze-ming1

1.TheSecondClinicalMedicalSchool,ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China;

2.TongDehospitalofZhejiangprovince,Hangzhou310012,China.

Abstract:The chief physician CHAI Ke-qun suggests that on the base of deficiency of vital-Qi,the pathogenic exteral evils,dietetic irrationality and injured emotion lead to imbalance of internal organs and disorder of qi-blood and body fluids,resulting in the pathological prouducts such as qi stagnation, blood-stasis, phlegm-turbid, heat toxic which accumulate in bowel and induce colorectal cancer.It is a kind of disease that take deficiency of vital-qi as original cause and local evil as the superficial cause.Deficiency of vital qi and understatement of cancer poison are the basic pathogenesis of colorectal cancer,at the same time it is also the root cause of recurrence and metastasis.He regards the treatment of "strengthening the body resistance,eliminating pathogenic factor appropriately,regulating emotions all the way and treating with syndrome" as the basic principle.On the base of the relationship between vital qi and pathogenic factor and the character of disease in radical cure stage,follow-up period,palliative care stage,he adjusts the medicine in time.meanwhile he advocates that we should use TCM therapy in the whole process of colorectal cancer treatment and give a comprehensive management in the particular method of treatment.

Key words:Colorectal Cancer; Experience of Treatment; Three Phase

收稿日期：(2014-11-16)编辑：万崇毅

中图分类号：R273

文献标识码：A

基金项目：浙江省中医药防治重大疾病攻关项目(2012ZGG003)。

通信作者：★江灶坤1柴可群2*柴可群(1962—)，男，博士，主任中医师，博士生导师，浙江省名中医。研究方向：中医药防治肿瘤。Tel：0571-89972001，E-mail：ckq3301@aliyun.com。陈嘉斌2黄蕾蕾1邹莉1王泽明1(1.浙江中医药大学第二临床医学院杭州 310053；2.浙江省立同德医院杭州 310012)