试论老年冠心病的特点

摘要：冠心病的发病率在我国逐年递增，已成为老年患者死亡的主要原因。老年冠心病有其特殊的症状、病因病机及治疗特点，临床症状复杂且多不典型，程度较重且预后偏差，合并症较多，治疗棘手。其病因西医认为是冠状动脉粥样硬化，粥样硬化原因虽不完全明确，但各种危险因素皆对老年人不利。冠心病属于中医“胸痹”范畴，人届老年五脏六腑每露虚象，且“五脏之滞皆为心痛”，老年冠心病的病因中医认为以实少、虚多，标实本虚为主。对于老年冠心病的治疗西医重视老年人的生理特点，因老年人对药物的敏感性改变(减弱或增强)，及对药物副作用的反应增加，故用药要严密跟踪效果及不良反应，及时调整。对于针对老年人的PTCA，也要严格评估患者的身体各项指标，不能盲目追求手术治疗；中医则以“补虚辅以祛实”为治疗大法，不独着眼于心，重视心与他脏关系，辨证论治。

关键词：老年冠心病；胸痹；中西医结合；病因病机

世界卫生组织(WHO)老年人年龄划分标准指出，年龄超过65岁进入老年阶段。据联合国有关老龄社会的标准，中国早在2001年就已步入老龄化社会。目前中国是世界上老年人口最多、老龄化速度最快的国家之一。冠心病的发病率在我国逐年递增，已成为老年患者死亡的主要原因。老年冠心病是在脏腑功能减退的基础上发生了冠状动脉的病变而造成心脏供血和供氧的不足，属于中医的“胸痹”“心痛”等范畴。因此，研究老年冠心病的特点及其诊治是非常必要的。

1老年冠心病的症状特点

1.1临床症状复杂且多不典型老年人敏感性降低，无症状性心肌缺血发生率高。即使有心绞痛的症状出现，疼痛部位多不典型，可在心前区、胸骨后，又常表现于上腹部、左肩胛部、左臂内侧(至左腕、中指、无名指、小指)，有的则放射至咽部、颈部、牙齿、上颌部、下颌部等，因此误诊率较高，常将由心肌缺血所致的肩背疼痛误诊为肩关节病变；发生在剑突下的疼痛，则误诊为胃病、胆囊炎；胃脘部的疼痛烧灼感误诊为返流性食管炎、食道裂孔疝；牙痛则误诊为口腔病等。有的患者并无胸前区不适，而仅表现为气短、精神不振、头晕甚至晕厥，亦应警惕该病的发生。一项病人平均年龄82岁的相关研究显示，临床未诊断出的AMI高达68%，约半数病人无症状[1]。

1.2病发程度较重且预后较差有资料显示：老年患者中左主干病变、双支及3支病变的发生率显著高于中青年患者，且老年患者的平均冠脉病变支数显著多于中青年患者[2]。《素问·阴阳应象大论》所云“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，描述了老年人按自然规律，体质已由盛转衰，肾气逐渐减退，脏腑功能衰弱，气血阴阳失调，各脏腑呈现不同程度的老化，故老年冠心病病人一般起病较青中年人重，且预后较差。

1.3并发症合并症较多，治疗棘手老年人由于生理机能减退，储备能力下降，往往合并有多种慢性病，如高血压病、糖尿病、高脂血症等。高血压可加重动脉硬化，高脂血症增加动脉粥样硬化发生几率，糖尿病易致微血管病变，使疾病相互作用、相互影响，导致本病的治疗棘手和高死亡率。另外老年冠心病患者在长年的冠状动脉粥样硬化过程中，可能由于陈旧的心肌梗死而发生心肌重构，或由于慢性的缺氧缺血导致心功能不全，因此，在此基础上发生新的心肌梗死，即使面积不大，也可能导致心力衰竭的发生或加重，增加病死率[3]。

2老年冠心病的病机特点

2.1老年冠心病的西医发病机制冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别，家族史，血脂异常，高血压，糖尿病，抽烟，超重，肥胖，痛风，缺乏运动等，所有这些因素对老年人都是不利的。随着年龄的增加，老年人身体各脏器功能减退，吸烟史、肥胖等致许多人都有“三高症”中的一高甚至多高，这些都是造成老年冠心病的危险因素[4]。由于脂质代谢异常，血液中的一些类似粥样的脂类物质沉着在原本光滑的动脉内膜上，堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，则发生急性心肌梗死甚至猝死。

2.2老年冠心病的中医病机变化《金匮要略》胸痹篇指出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒、痰浊、瘀血等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳而致。因此，本病的病机为本虚标实，对中青年而言，实者多，虚者少；而对老年而言，则为虚多实少。虚，以脾虚与肾虚为先；实，以寒凝、痰瘀互结为患。人届老年，五脏六腑皆发生了退行性变化，其功能每露虚象，况“五脏之滞皆为心痛”，五脏六腑之变往往相互影响，是以老年冠心病患者常兼及他脏之虚弱，故治其当以调理脏腑阴阳功能为主。

3老年冠心病的治疗特点

弹纤维消失及血管内膜增厚导致其顺应性减退有关。如能积极控制患者的高血压，AMI可降低27%，CAD可降低33%。

老年冠心病除了药物治疗之外，还可手术治疗。1977年瑞士科学家Gruntzig率先采用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗世界上首例冠状动脉狭窄获得成功并迅速推广，几十年来这项技术已经相当成熟，根据国内外大量报道，PTCA早期成功率达95%以上，5～8年无心脏事件发生者达70%，病死率<1%[6]。但是，并不是所有冠心病患者都适合介入手术，尤其老年人，如果伴随严重心肝肾功能衰竭、出血性疾病、全身感染性疾患等，均不能进行介入性治疗。此外，如左冠状动脉主干病变、完全梗阻血管致导丝不能通过，病变处于末梢段，球囊导管不能达到，病变呈弥漫性波及长段乃至冠状动脉全程者，或者病变合并有动脉瘤形成者，或有斑块较大溃疡并存者等特殊病变，均不宜行介入性治疗。

3.2老年冠心病的中医治疗特点对于老年冠心病患者虚多实少的特点，当以“补虚辅以祛实”为治疗大法。辨治胸痹不能只着眼于心脏，仅注重“痛则不通，通则不痛”而简单地以攻逐、破散、疏通为法，还应注重其导致不通之因。补虚重在调补心、脾、肾，又以调理脾胃为核心；祛实以祛除湿浊痰饮为先，切忌活血太过。(1)脾胃为后天之本，气血生化之源。至老年，脾胃每虚，运化不足，常生痰聚湿，上注心脉，阻碍脉道或中气衰惫，宗气亏乏，无力推血运行，从而发为胸痹。临床上，老年冠心病常伴脾胃不足见证，用六君子汤加减可获良效。(2)肺心同居上焦，职司宣化宗气以行血。老年人可因肺气不足，无力行血致胸痹。临床上每见老年冠心病者喘息气短等，其治疗应以宣散上焦，补肺养心为法，每用瓜蒌薤白白酒汤合宣补肺气之品党参、黄芪等。(3)肝藏血而主疏泄。人至老年，每易生孤独无用之感，其情志所伤，肝郁不达尤为多见。老年冠心病常与情志变化密切相关，亦要从肝论治，宜舒肝、柔肝、平肝，收效颇捷。(4)肾为先天之本，阴阳水火之宅，生理上与心关系极为密切，一水一火，交泰互济，病理上影响尤甚。肾水上济于心，滋心阴以使心火不亢，心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒；肾精充足，化血以充血脉，则脉得滋荣；心主血脉，血脉运行必须依靠肾阳的推动，心阳振奋，鼓动有力，则血可畅行。老年冠心病患者中见肾虚证者，当分阴阳，依其表现辨证论治：阴虚者，六味地黄丸加减；阳虚者，可予肾气丸化裁。(5)不独五脏。其中胆藏精汁，主决断，若气虚不足或邪扰胆腑，决断失职，亦常引起心脉虚怯。老年冠心病每有心悸、气短、触事易惊等胆气不足见证，常加入疗胆镇静之品，如生龙齿、远志、郁金、竹茹之品[8]。

总之，对于老年冠心病患者，既要考虑其冠心病的客观病情，同时也要顾及老年人的“虚不受攻”和“不耐攻伐”的特殊性。在具体用药或者手术治疗时，全面考虑患者的整体状况，不论是西医还是中医治疗，都应查明病机，分清主次，使虚补实泻有的放矢。入手于“病”，着眼于“老”，关注于“人”，为老年人争取一个健康、安详的晚年。

参考文献

[1]aronow WS, starling L, Etienne R. Unrecognized Q-wave myocardial infarction in patients older than 64 years in a long-term health care facility[J].Am J Cardiol，1985,56(12),483.

[2]申文祥,郭慧芳,牛锁成.老年冠心病冠状动脉造影临床分析[J].中国实用医药,2009，4(27):90-91.

[3]赵玉生,冯斌.高龄老人复发性急性心肌梗死[J].中国老年学杂志,2003, 23(8): 510 -512.

[4]李和旺,陈明哲,韩启德.现代科学技术革命改变了心血管病学面貌[J].中华医史杂志, 1997,27(1):18.

[5]Frishman WH. Treatment of myocardial ischemia and myocardial infarction in the elderly[J].South Med,1993, 86(2): 529.

[6]李小林,李治安.老年冠心病的治疗进展[J].临床荟萃,1999,14(15):708-710.

[7]阿依努尔,张丽.冠心病在老年患者中的危险因素和治疗进展[J].中国社区医师,2007,8(9)：16.

[8]魏文周,袁玉,杨会双.老年冠心病的中医治疗经验[J].亚太传统医药,2006,49(7)：49.

Characteristics of the Elderly Patients with Coronary Heart Disease

LIU Zi-long1, KANG Li-yuan2

1.2012GradeofPostgraduateStudent,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjing300193,China;

2.TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjing300193,China.

Abstract:The incidence of coronary heart disease is increasing year by year in china. Coronary heart disease has become the main reason of death in elderly patients. Coronary heart disease of elderly patients has special symptoms, athogenesis and treatment. Clinical symptoms are complex and nutypical. As for treating it, the situation is more serious and treatment effect becomesbad, with more complications ,which making treatment difficult. The reason of coronary heart disease in Western medicine is coronary atherosclerosis, although the reason is not entirely clear atherosclerosis.Various risk factors are adverse to old people. Coronary heart disease is equivalent to thoracic obstruction in traditional Chinese Medicine.Elder organs become weaker than ever,various organs congestion can cause thoracic obstruction. The etiology of elderly coronary heart disease is more asthenia than specific disease. Most of the cause is asthenia in origin and asthenia in superficiality. The Western medicinetreatment of coronary heart disease should pay attention to the physiological characteristics of the elderly, sensitivity to medicine for old people to change.The increasing of adverse drug reaction, so Medication should be closely tracking effect and adverse reaction and Timely adjustment of treatment.For the elder's PTCA, it should strictly evaluatethe indicators of patients' body and should not blindly pursue operation treatment. Traditional Chinese medicine makes Nourishing asthenia and Getting rid of Pathogenic factor as the treatment of law. It should not only pay attention to the heart, but also attached to the heart and other organsbased on syndrome differentiation.

Key words:The Elderly Coronary Heart Disease；Thoracic Obstruction; Traditional Chinese Medicine and Western Medicine；Etiology and Pathogenesis

收稿日期：(2014-10-20)编辑：万崇毅

中图分类号：R256.22

文献标识码：A

通信作者：★刘子龙1康立源2*康立源(1976—)，男，博士，副研究员。研究方向：中成药二次开发核心体系创研及其产业化。(1.天津中医药大学2012级硕士研究生天津 300193；2.天津中医药大学天津 300193)