肖 进，邓修民，钟腾猛

(百色市人民医院普外科，广西 百色 533100)

规则性肝切除与非规则性肝切除术后肝癌肝内复发情况比较

肖 进，邓修民，钟腾猛

(百色市人民医院普外科，广西 百色 533100)

目的 对比规则性肝切除与非规则性肝切除术后肝癌肝内复发情况。方法选取我科2007-2012年行肝切除术治疗原发性肝癌的患者共120例，按照术式分为规则性肝切除组和非规则性肝切除组各60例。比较两组患者的一般手术情况、术后6个月肝功能和术后1年复发率、生存率。结果规则肝切除组的切除肿瘤直径、切除肝脏体积、术中出血量、输血量、切除肝段数目显著高于非规则肝切除组(P＜0.01)。规则肝切除组术后6个月的血清白蛋白(ALB)显著高于非规则肝切除组，总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)和直接胆红素(DBIL)显著低于非规则肝切除组(P＜0.01)。规则肝切除组术后1年复发率显著低于非规则肝切除组，术后1年无瘤生存率和总生存率显著高于非规则肝切除组(P＜0.05)。结论规则性肝切除虽然手术损伤较大，但切除肿瘤范围大，术后肝功能恢复好，复发率低，适合临床应用。

规则性肝切除；非规则性肝切除；原发性肝癌；肝内复发；临床疗效

肝癌作为我国比较常见的恶性肿瘤之一，其发病的主要原因有长期肝炎病史、家族遗传、寄生虫感染以及长期使用含有黄曲霉的食物等[1]。肝切除术作为原发性肝癌的首选治疗方式，在对患者行规则性肝脏切除还是非规则性肝脏切除上存在一定争议[2]。规则性肝脏切除术按照人体肝脏的自身解剖结构按照肝段及肝叶为单位进行切除，非规则性肝脏切除术则是按照肝脏肿瘤的位置忽略肝脏内部结构进行切除[3]。在临床实践过程中，规则性肝段切除能够提高肝癌患者的无瘤生存率仍存在一定争议。为此，本研究针对规则性肝切除与非规则性肝切除术后肝癌肝内复发情况和临床疗效进行对比，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2007-2012年行肝切除术治疗原发性肝癌的患者共120例，按照术式分为规则性肝切除组和非规则性肝切除组各60例。所有患者术前均经腹部B超或CT提示肝占位性病变，肝功能Chile-Pugh分级A-B级，术前行CT评估肝硬化程度和代偿增生的情况。所有患者术后病理均提示为肝癌。其中肝细胞性肝癌108例，胆管细胞性肝癌10例，混合型肝癌2例。规则肝切除组年龄35～76岁，平均(48.7±4.2)岁；非规则肝切除组年龄34～74岁，平均(48.2±4.9)岁。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般情况比较(例)

1.2 手术方法 规则性肝切除组手术时严格按照肝脏Couin-aud分段进行单肝段切除或者多肝段切除，手术切口为右上腹反“L”切口，配合拉钩使肝脏得以充分暴露，将肝周的韧带进行游离，使肝脏病侧得以充分暴露。借助术中B超或者表面解剖对门静脉和肝静脉进行追踪，并决定肝脏切除的范围，利用电灼的方式在肝脏表面画出肝段切除的界限，解剖第一肝门，将半肝血流选择性的阻断，钝性分离左右肝门的结构分叉处，并使用乳胶袋将肝门血流阻断。根据需要切除的范围将相应的肝脏血管进行切断，离断肝实质。

非规则性肝切除组的手术切口同样采取右上腹反“L”切口，探查和暴露的步骤与规则性肝切除组相同，并根据肿瘤的位置对相应滋养血管进行阻断，将肝内相关肝段血管和胆管暴露出来并加以结扎，在距肿瘤边缘1～2 cm的位置使用10#丝线对其进行缝合，使用钳夹将病变肝组织切除，但并不考虑肝脏的解剖结构。两组患者术后均进行常规缝合，常规治疗。

1.3 评价指标 比较两组患者切除肿瘤直径、切除肝脏体积、术中出血量、输血量和切除肝段数目。术后6个月测定两组患者的血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)和谷丙转氨酶(ALT)水平。术后6个月内每月随访1次，半年至1年每3个月随访1次，包括肿瘤标志物、肝功能、腹部B超，必要时行腹部CT或核磁共振检查。统计两组患者术后1年的复发率、无瘤生存率和总生存率。

1.4 统计学方法 将所得数据经SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分率，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况比较 规则肝切除组的切除肿瘤直径、切除肝脏体积、术中出血量、输血量、切除肝段数目显著高于非规则肝切除组，差异具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

组别规则肝切除组(n=60)非规则肝切除组(n=60)t值P值切除肿瘤直径(cm) 9.02±3.14 6.15±2.38 5.6423 0.0000切除肝脏体积(ml) 131.23±38.54 89.25±26.39 6.9617 0.0000术中出血量(ml) 536.71±152.48 390.09±143.57 5.4228 0.0000输血量(ml) 435.29±159.37 286.45±153.02 5.2182 0.0000切除肝段数目(个) 2.58±0.25 2.04±0.22 12.5604 0.0000

2.2 两组患者术后肝功能比较 规则肝切除组术后6个月的ALB显著高于非规则肝切除组，TBIL、 ALT和DBIL显著低于非规则肝切除组，差异具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者术后肝功能比较(±s)

表3 两组患者术后肝功能比较(±s)

组别规则肝切除组(n=60)非规则肝切除组(n=60)t值P值ALB(g/L) 35.22±4.78 32.09±4.52 3.6854 0.0002 TBIL(µmol/L) 20.15±4.37 25.93±3.90 7.6439 0.0000 ALT(IU/L) 83.24±23.05 69.46±24.18 3.1952 0.0009 DBIL(µmol/L) 9.28±2.06 13.25±3.17 8.1341 0.0000

2.3 两组患者术后1年复发率和生存率比较 规则肝切除组术后1年复发率显著低于非规则肝切除组，差异具有显著统计学意义(P＜0.01)。术后1年无瘤生存率和总生存率均高于非规则肝切除组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后1年复发率和生存率比较[例（%）]

3 讨论

在肝癌的各种治疗方案中，肝切除术以及肝移植术被认为是最有效的两种手术方式。但在我国，由于肝源短缺以及经济因素的限制，肝移植术的发展一直处于停滞状态[4]。肝切除术属于肝癌的首选根治性手段，随着近年来外科手术技及影像学技术的进步，肝脏手术的安全性已经得到了很大程度的提升，围手术期死亡率逐年降低，然而，肝脏切除术的远期效果并不令人满意[5]。国内研究结果显示[6]，肝癌切除术后的5年复发率可达50%～70%，是肝癌术后患者死亡的主要原因。如何寻找肝癌手术治疗的彻底性与最大程度的将肝功能保留的平衡点，是肝外科医生需要重视的问题。因此，在肝癌手术中采用规则性肝切除还是不规则肝切除一直存在争议。

规则性肝脏切除术又称解剖性肝切除术，其手术强调预先结扎将病变侧的入肝血流进行预先阻断后，再按照外科解剖的半肝、肝叶以及肝段将肝组织进行切除[7]。非规则性肝切除则强调将有针对性的对肿瘤滋养血管进行结扎切断，具有方法简单，手术时间短等优势，但是对肝脏原有结构的破坏较大，术后患者肝功能的代偿情况不佳。国外的一项研究针对肝段切除术的原则，对肝癌患者进行前瞻性研究，认为规则性肝段切除较非肝段切除可以有效的降低切缘肿瘤的残余率，并将肝脏原有组织得以足够的保留[8]。本研究结果显示，规则肝切除组的切除肿瘤直径、切除肝脏体积以及切除肝段数目显著高于非规则肝切除组，但术中出血量、输血量较非规则肝切除组明显下降。国内的研究表明，手术失血量的多少与术后并发症的发生密切相关。规则性肝切除术通过对解剖学上的分叶、分段进行断肝，基本上避开了血管较多的界面，需要离断的血管较少，出血量较少，虽然手术摘除的肝脏面积明显高于非规则性肝脏切除组，但是降低了手术复发的概率。

血清白蛋白是由肝脏合成的重要蛋白质成分，在维持血浆胶体渗透压、运输体内营养物质等方面有重要作用，可以用来评价肝脏合成蛋白质的基本功能，而总胆红素、直接胆红素和谷丙转氨酶作为肝细胞损伤的重要指标，可以反映肝细胞的损伤程度[9]。本研究结果中，规则肝切除组术后半年的ALB显著高于非规则肝切除组，TBIL、ALT和DBIL显著低于非规则肝切除组，说明规则性肝切除较非规则性肝切除的对肝脏的解剖结构损伤小，术后肝功能恢复好，加上手术过程中未损伤大血管及胆管，减少了手术过程中的出血，保留了健侧肝脏的完整血供，使得术后残肝缺血坏死的发生率明显降低[10]。本研究中规则肝切除组采用B超引导下对门静脉和肝静脉以及肿瘤组织所在的肝区及肝段进行追踪，保证了切缘的确切与安全，因此，规则肝切除组术后1年复发率显著低于非规则肝切除组，术后1年无瘤生存率和总生存率显著高于非规则肝切除组。

综上所述，规则性肝切除术与非规则性肝切除术相比较而言，可以对肿瘤所在的位置有更精确的掌握，并降低切缘癌遗留的风险。另外，肝规则切除术通过事先对肝脏大血管进行阻断，减少了手术出血的风险，最大程度上保留了肝脏原有的结构。规则性肝切除虽然手术损伤较大，但切除肿瘤范围大，术后肝功能恢复好，术后复发率低，值得临床应用和推广。

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[3]曾三平,曾志峰.原发性巨大肝癌的外科治疗体会[J].实用临床医学,2013,14(11)：32-33,44.

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Comparison on intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.

XIAO Jin,DENG Xiu-min,ZHONG Teng-meng.Department of General Surgery,Baise People's Hospital, Baise 533100,Guangxi,CHINA

Objective To compare the intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.MethodsOne hundred and twenty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy in our department from 2007 to 2012 were selected,which were divided into regular hepatectomy group and irregular hepatectomy group,with 60 patients in each group.General surgery condition,the liver function after six months,the recurrence rate after one year and the survival rate were compared between the two groups.ResultsThe diameter of tumor removed,volume of liver removed,blood loss,blood transfusion,the number of hepatic resection in regular hepatectomy group were significantly higher than those in irregular hepatectomy group,P＜0.01.Six months after surgery,serum albumin(ALB)was significantly higher in regular hepatectomy group than irregular hepatectomy group,while TBIL,glutamic-pyruvic transaminase(ALT)and total bilirubin(DBIL)were significantly lower(P＜0.01).The 1-year recurrence rate in regular hepatectomy group was significantly lower than that in irregular hepatectomy group,while 1-year disease-free survival rate and 1-year overall survival rate in regular hepatectomy group were significantly higher(P＜0.05).ConclusionAlthough regular hepatectomy results in larger surgical injury,it has the advantages of larger range of resection,better postoperative recovery and lower recurrence rate,which is suitable for clinical applications.

Regular hepatectomy;Irregular hepatectomy;Primary liver cancer;Intrahepatic recurrence;Clinical efficacy

R735.7

A

1003—6350（2015）11—1592—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0570

2014-12-16)

百色市科学研究与技术开发计划项目（编号：百科计20111606）

肖 进。E-mail：517963480@qq.com