林慧艳，顾晓峰，李海玲

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是围手术期的高危并发症，病情凶险，病死率高。随着医疗事业的发展和外科技术的进步，手术种类、手术数量越来越多，高难度、高风险的手术也日趋增多，随之而来的围手术期风险也越来越大，外科术后并发的PE已普遍受到医师的重视。术前PE，特别是麻醉期间PE发生率低，且易误诊，对患者生命造成严重威胁，本院收治1例，现报告如下。

患者，男，63岁。2013－12－17日因车祸致右侧股骨中段、大粗隆粉碎性骨折，31日（外伤后4 d）在硬腰联合麻醉下行手术治疗，麻醉成功后改变体位为平卧位，半小时后患者经皮氧饱和度下降至 77%，且呼吸急促（25～30次／min），意识渐模糊，语言不清，大汗，心率145次／min，有创动脉血压迅速下降（收缩压降至 40～50 mmHg，1 mmHg＝0．133 kPa），立即予面罩加压给氧、先后予以去氧肾上腺素40 mg与去甲肾上腺素6 mg维持血压、静脉注射肾上腺素（共计92 mg）维持有效心排血量，并间断预防性胸外心脏按压，考虑患者生命体征不稳定，予急救经口气管插管呼吸机辅助通气。在患者抢救期间急抽血查B型钠尿肽前体测定418 pg／ml↑、肌钙蛋白 T128．8 pg／ml（危，0～100）、肌红蛋白 273．20 ng／ml↑、D－二聚体 Elisa 法测定）251．4 mg／L；心电图不正常，心房颤动（快速），完全性右束支阻滞。胸片提示：右上纵隔影增宽，呈团块状密度增高影，余肺未见明显实变及肿块影，结合患者病史、发病状况与辅助检查考虑肺栓塞。在发病后130 min予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）50 mg溶栓治疗，首剂10 mg静脉注射，余40 mg微量泵2 h泵入，溶栓45 min后患者血流动力学较前明显稳定下来，标志溶栓有效，可停止推注肾上腺素与间断性胸外心脏按压。后观察无出血，讨论后予第2支rt－PA泵入，进入约5 mg时患者出现牵引处、穿刺处、肩、头皮血肿，伴大腿骨折处严重出血肿胀），为防止脑、蛛网膜下腔出血停止溶栓。因患者意识不清伴无尿，转入ICU继续呼吸机辅助呼吸、持续肾替代、输血等治疗。入ICU后患者生命体征渐平稳，意识转清，予低分子肝素皮下注射抗凝，后期续贯为华法林口服，随访3个月未再出现病情反复。溶栓第二天胸部螺旋CT血管成像检查（CTA）确诊为肺栓塞。

急性PE特别是肺血管床堵塞面积较大的肺栓塞为临床重危病症，往往短时间内导致血流动力学不稳定或心脏骤停。如不及时溶栓则很难抢救成功，结合本例患者抢救成功的主要体会：超时复苏达近3 h不放松懈怠，为溶栓成功后脑复苏的成功奠定了基础；在复苏的同时完善各项检查，如急性心肌损伤标志物、D－D聚体、心电图、胸片等检查，确诊后尽快溶栓；患者溶栓成功后出现呼吸、循环、血凝与肾脏多器官功能衰竭，及时转入ICU，为后续生命支持创造条件。

辅助检查方面，血浆D－二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一，尽管D－二聚体不能确诊PE，但是阴性结果（Elisa法测定＜500 mg／L）可排除PE。而急性PE的主要病理生理改变是栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右心室负荷增加，充盈压上升，右心系统扩张，室壁张力增加，甚至可引起右心功能衰竭，此时心电图、B型钠尿肽前体、肌钙蛋白T会有明显异常。肌钙蛋白是目前检测心肌损伤最灵敏和最具有特异性的心脏生物标记物。此患者发病时胸片更是出现右上纵隔影增宽的影像学表现，提示其右心系统急性扩张，故此患者可依据其病史、发病表现与上述辅助检查，可早期确诊达到尽早溶栓的目的。上述辅助检查医院多已常规开展，在考虑急性PE时可优先完善。

此外，研究发现，不治疗的肺栓塞病死率大约30%，而诊断及时并适当治疗（抗凝为主）者病死率降为2%～8%。以往文献对外伤术后，特别是骨折术后PE的研究较多，此例患者为术前麻醉过程中发生，一旦不能成功救治，在当前医疗环境下，往往会产生严重的后果，故对术前的防治策略进行总结，以期能够引起人们对术前PE的高度重视，从而有效减少PE的发生。外伤卧床后下肢活动明显减少，且会因疼痛被动制动，下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致外周静脉扩张，血流缓慢、静脉血瘀滞，发生下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）概率大大增加，如果术前未及时排查，很容易因麻醉药物及肌松剂的应用使血管舒张，体位变动时致栓子脱落，发生术前或术中PE。故高龄、术前制动、肥胖、糖尿病是发生DVT和PE的危险因素，应列为血栓高危人群，术前系统的筛查与评估是有必要的。如完善D－二聚体检测、双下肢血管、心脏彩超的初步筛查，有条件时进行冠脉及肺动脉CTA检查，能够尽早发现患者潜在的风险，及时准确的术前筛查与评估，可尽早实施干预性措施，如规范抗凝、必要时预防性置入下腔静脉滤器后再手术，防止严重后果的发生。

总之，PE是临床上最难诊断的疾病之一，特别是发病后血流动力学不稳定或心脏骤停者，其抢救成功率与早期确诊积极溶栓有很大关系。溶栓是治疗高危肺栓塞患者的首选，手术取栓仅推荐在有绝对溶栓禁忌的患者。同时术前预防更为重要，可有效减少PE的发生。