李晓烨 蔡映云 吕迁洲

（1. 复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032；2. 复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032）

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗是目前冠心病治疗的重要手段，而术后抗凝治疗能减少支架内血栓的形成，如经静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗可降低手术相关栓塞并发症的发生率[1]。但是，替罗非班也可能引起血小板重度减少[2]。本文报告1例替罗非班引起血小板重度减少（血小板计数＜25×109/L）患者的情况。

1 病史摘要

某患者，女性，80岁，2个月前因胸闷、胸痛接受PCI治疗：因左前降支近端开口处狭窄99%并伴有血栓形成、左回旋支近端开口处狭窄90%，故先于前降支植入药物洗脱支架2枚。患者术后的血小板计数［（190 ~232）×109/L］在正常范围内，且规律口服阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d等抗凝药物治疗。此次患者为接受回旋支PCI治疗而住院。

患者既往有2型糖尿病史20年、长期口服阿卡波糖控制血糖水平，但无血液病、慢性肝病和脾功能亢进史。心超检查显示，患者左室前壁、前间壁收缩活动减弱至消失，左室射血分数为60%。

患者此次入院后的体格检查未见异常：体温，36.8℃；心率，78次/min；呼吸，18次/min；血压，136/72 mmHg；血小板计数，212×109/L。对患者施行冠状动脉造影及支架植入术，于其左主干-左回旋支近中段病变处植入药物洗脱支架2枚，术中给予肝素1万IU。患者术终血压为130/60 mmHg、心率为70次/min且无不适主诉，术后接受经静脉滴注替罗非班9 mg/36 h治疗。患者心电图较前无明显变化，血清心肌肌钙蛋白T和肌酸激酶水平升高并呈动态衍变，但术后第1天血小板计数即降至9×109/L，未发现有皮肤黏膜出血点，创口穿刺处亦未见渗血和血肿。

实验室检查结果：

血常规：红细胞计数为4.23×1012/L，血红蛋白值为103 g/L，白细胞计数为5.84×109/L，中性粒细胞百分比为57.4%，血小板计数为9×109/L。

肝功能：正常。肾功能：正常。血电解质水平：K+为4.1 mmol/L，Na+为143 mmol/L，Cl-为 103 mmol/L。

血脂水平：总胆固醇为3.67 mmol/L，甘油三酯为2.16 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为0.97 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为1.72 mmol/L。

心肌损伤标志物水平：血清心肌肌钙蛋白T为0.390 ng/ml，血清肌酸激酶同功酶MB为21 IU/L。

诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病。

2 初始治疗方案

①阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次口服；②氯吡格雷片75 mg，每日1次口服；③单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，每日1次口服；④贝那普利片5 mg，每日1次口服；⑤美托洛尔缓释片23.75 mg，每日1次口服；⑥瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚1次口服；⑦阿卡波糖片50 mg，每日3次口服；⑧替罗非班氯化钠注射液180 ml（含替罗非班9 mg），以5 ml/h的滴速经静脉滴注36 h。

3 药师的分析和建议

患者的血小板计数为9×109/L，存在较高的出血风险，故需暂时停用肝素及抗血小板聚集药物，但如此又恐支架内血栓形成。不过，考虑到患者长期使用阿司匹林和氯吡格雷治疗而血小板计数未显异常，推测其此次出现的血小板减少由肝素及替罗非班所诱导。肝素诱导的血小板减少通常表现为血小板计数持续性下降，降幅在用药后的5 ~ 14 d内＞50%，同时伴有血栓形成[3]。替罗非班导致的血小板减少发生在用药后的1～24 h内，且在1～6 d内即可恢复正常[4]。本例患者在经静脉接受替罗非班治疗24 h内出现了血小板重度减少，所以高度怀疑是替罗非班导致的血小板减少。

建议采取的措施为：停用替罗非班，加用①甲泼尼龙注射液40 mg溶于生理盐水10 ml，经静脉推注；②丙种免疫球蛋白20 g溶于生理盐水250 ml，经静脉滴注。

4 随访和结果

医生听取并采纳了药师的建议。4 d后，患者的血小板计数恢复至73×109/L（以后进一步恢复），皮肤黏膜未见出血点，创口穿刺处亦未见渗血和血肿。

[1] Stone GW, Moliterno DJ, Bertrand M, et al. Impact of clinical syndrome acuity on the differential response to 2 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing coronary stenting:the TARGET trial [J]. Circulation, 2002, 105(20): 2347-2354.[2] Huxtable LM, Tafreshi MJ, Rakkar AN. Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists [J]. Am J Cardiol, 2006, 97(3): 426-429.

[3] Warkenfin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J]. Chest, 2008, 133(6 Suppl):340S-380S.

[4] Bougie DW, Wilker PR, Wuitschick ED, et al. Acute thrombocytopenia after treatment with tirofiban or eptifibatide is associated with antibodies specific for ligand-occupied GP IIb/IIIa [J]. Blood, 2002, 100(6): 2071-2076.