温志鹏

(莆田学院附属医院神经内科，福建莆田351100)

脑保护装置下颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄15例分析*

温志鹏

(莆田学院附属医院神经内科，福建莆田351100)

目的观察脑保护装置下劲动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的疗效。方法本组15例症状性颈内动脉狭窄患者，经DSA检查证实狭窄率均≥50%，在远端脑保护装置的保护下，植入颈动脉支架。结果15例患者均成功植入支架17个，颈动脉狭窄明显减轻，脑缺血症状在支架植入术后不同程度改善。血管狭窄由术前的(80.20±15.30)%下降至(13.27±9.51)%，本组15例术中出现心率下降2例，血压下降1例，术后出现头胀、躁动1例，经相应处理后症状均完全缓解，未发生脑栓塞事件。术后随访6个月未发生新发脑卒中和短暂性脑缺血发作，部分随访2年复查颈动脉彩超、CTA未发现明显颈动脉支架处再狭窄。结论劲动脉支架植入术是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的方法。

颈动脉狭窄;支架植入术;脑卒中

脑卒中是人类三大致死疾病之一，目前在我国脑卒中已超过恶性肿瘤成为第一致死病因，也是单病种致残率最高的疾病。其中，缺血性脑卒中的发病率最高，而颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的一个常见病因［1］。颈动脉血管成形和支架植入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)具有创伤小、围手术期并发症较低等优点，目前在我国已越来越多地被用于治疗颈动脉狭窄。我科2010年11月至2015年2月应用CAS治疗颈动脉狭窄患者15例，为了预防颈动脉粥样斑块脱落导致脑梗死，我们采用远端脑保护装置保护下植入自膨式颈动脉支架，效果较好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料颈动脉狭窄共15例，其中男13例，女2例;年龄46～78岁，平均65.47±9.61岁;合并高血压病6例，合并糖尿病3例，合并高脂血症3例，合并冠心病1例，长期吸烟史6例，鼻咽癌放疗史1例。15例患者中出现偏瘫11例，头晕4例，经颅脑MRI检查证实有急性脑梗死的12例。经CTA或DSA检查确诊颈动脉狭窄，且均为颈动脉分叉处狭窄。NASCET法计算颈动脉直径狭窄率60%～99%，其中狭窄率60%～69%5例，70%～99% 10例;合并对侧颈动脉狭窄的6例，合并对侧颈动脉闭塞的6例，合并椎动脉狭窄或闭塞的4例。

1.2研究病例入选标准入选标准:符合短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死诊断标准，经CTA或DSA检查发现颈动脉狭窄＞50%，且狭窄颈动脉为责任血管;无症状者颈动脉狭窄＞70%;颈动脉狭窄＜50%，但有溃疡性斑块形成的;放疗后狭窄或内膜剥脱术后、支架植入术后再狭窄;无心肺肝肾等重要脏器功能障碍能耐受手术的;无凝血功能异常等行有创治疗禁忌症的。

1.3手术方法入选病例术前均进行血尿粪常规、生化全套、凝血功能、输血前免疫全套、心电图及颅脑CT/MRI、头颈部CTA或全脑DSA检查，术前给予阿斯匹林100mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d双重抗血小板聚集治疗3天以上。术中心电监护，静脉麻醉成功后予全身肝素化，将导引导管置于病变侧颈动脉近心端离病变处约1cm，造影并对狭窄处进行测量，以选择合适规格的支架，并用NASCET法计算狭窄度，狭窄度(%)=(1－a/b)100%(a:狭窄处最小血管直径;b:狭窄远端正常血管直径)［2］。在路径图下放置保护伞，利用同轴技术送入扩张球囊进行预扩或直接植入支架。球囊预扩及释放支架前抽取阿托品1mg、多巴胺20mg备用，必要时预先静脉推注阿托品1mg。支架释放后再次造影并测量计算残余狭窄率，如果残余率大于40%，适当进行后扩张。透视下回收保护伞，撤出导引导管，拔出动脉鞘并压迫、包扎。

1.4术后处理术后予心电监护、吸氧72h，右下肢制动6h，密切观察神经系统症状及右下肢动脉搏动情况;术后3d严格控制收缩压110mmHg左右，注意脑高灌注综合征;持续静脉推注尼莫地平注射液3d预防脑血管痉挛，皮下注射低分子肝素钙4000 u抗凝3～5天;术后继续口服阿斯匹林100mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d，6个月后停服硫酸氢氯吡格雷，阿司匹林则终生服用，定期复查颈动脉彩超或头颈部CTA。

2 结果

本组患者共15例，共植入自膨式颈动脉支架15个，椎动脉支架2个。颈动脉支架均在保护伞的保护下完成，全部病例均获得成功。颈动脉支架植入后残余狭窄率0～30%，平均(13.27±9.51)%，与支架植入前的狭窄率(80.20±15.30)%相比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

本组15例患者在手术期及术后均未出现死亡及严重的神经系统并发症。术中出现心率下降2例，经静脉推注阿托品后好转;出现血压下降1例，经多巴胺微量泵推注后好转;术后出现头胀、躁动1例，予静滴甘露醇、地塞米松后症状缓解;2例出现穿刺部位皮下血肿及皮肤瘀斑，予压迫止血后血肿变小，皮下血肿及皮肤瘀斑最后均吸收消失，未发生血管栓塞事件。术后随访半年，15例患者均未再发生颈内动脉系统脑梗死或短暂性脑缺血发作。

3 讨论

脑血管介入治疗技术是在心脏血管介入技术的基础上发展起来的，在我国颈动脉支架植入术经过20年的发展，目前已成为一种相对成熟的微创治疗技术。CAS具有对颈部血管神经损伤小、血流阻断时间短暂、成功率高而并发症少等特点［3］，且随着近年来血管介入技术的不断发展和成熟，已成为预防和治疗缺血性脑血管病的重要手段之一［4］。

本组15例患者共植入支架17个，其中颈动脉支架15个，椎动脉支架2个，均获得成功，未出现病例死亡或严重并发症。颈动脉支架植入术在临床上常见的并发症有:(1)高灌注综合征:支架植入术后脑高灌注综合征是较严重的并发症，临床发生率在0.3%～0.5%［5］，主要表现为头痛、头胀、呕吐、烦躁等，严重的可出现脑出血、意识障碍。高灌注综合征与脑缺血再灌注损伤有关，术后严格控制血压非常重要，收缩压通常控制在110mmHg左右，避免患者用力及兴奋等;(2)颈动脉窦综合征:颈动脉窦综合征是球囊预扩张和支架释放时压迫、刺激颈动脉窦，引起迷走神经兴奋，导致心率、血压下降，可出现晕厥、休克或阿-斯发作等。对于基础心率＜60次/分的患者，术前可予安装心脏临时起搏器预防;心率＞60次/分的患者，可根据心率的快慢在球囊预扩前静脉推注阿托品1mg，并抽取阿托品1mg、多巴胺20mg备用，严密监测血压、心率。本组共安装临时心脏起搏器2例，术中球囊预扩张时2例心脏临时起搏器均有启动工作;(3)脑血管痉挛:导丝、导管或支架等刺激血管可引起脑血管痉挛，引起远端缺血，甚至出现脑梗死，临床发生率约5.7%，预防措施是选择适当大小的脑保护装置，且脑保护装置释放后尽量避免移动［6］，操作动作应轻柔、快速、准确;(4)脑栓塞:导丝、脑保护装置通过颈动脉狭窄处，或球囊预扩、支架释放时，均可能出现粥样斑块脱落而引起脑栓塞，冯敬东等［7］的研究表明，在脑保护装置保护下进行CAS可大大降低发生脑栓塞的风险，且应尽量避免进行球囊后扩张以免支架切割斑块而增加斑块脱落的风险。其他并发症如穿刺点血肿、瘀斑，可通过正确的手法压迫、足够的下肢制动时间预防，目前临床也有应用动脉压迫止血器、动脉缝合器，可有效地预防此类并发症。

CAS治疗颈动脉狭窄的疗效是肯定的，而脑保护装置的使用能提高CAS的安全性，大大降低术中、术后并发症的发生率［6］。本组研究15例均使用保护伞装置，术中、术后均未发生血栓事件，因此建议进行CAS尽量使用脑保护装置。随着我国经济与社会的发展，平均寿命不断增加，人口结构逐渐呈“老龄化”趋势，加上人们对微创治疗的追求，血管内介入技术必将拥有广阔的市场和发展前景。

［1］王拥军.应加强颈动脉粥样斑块的基础和临床研究［J］.中华神经科杂志，2001，34(5):257－258.

［2］刘新峰，徐格林，张仁良.脑血管病介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:271－273.

［3］Criado E，Fontcuberta J，Orgaz A，et al.Trascervical casotid stengting with carotid Artery flow reversal:3 year follow up of 103 stents［J］.J Vascsurg，2007，46:864－869.

［4］凌锋，缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学［M］.南京:江苏科技出版社，2003:971－978.

［5］毛颖，张力，朴哲，等.颈内动脉起始部狭窄血管内支架置入9例［J］.中国老年学杂志，2011，31:2965－2966.

［6］李慎茂，凌锋，缪中荣，等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2:56－61.

［7］冯敬东，苏秀琴，于世平，等.脑保护装置下支架成形术治疗颈动脉狭窄的临床疗效观察［J］.实用医学影像杂志，2011，12(2):122－125.

R743.4

B文献标识码:1004-7115(2015)11-1290-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.037

2015-03-18)

温志鹏(1978—)，硕士，主治医师，主要从事神经介入工作。