丁慧，孔祥

(扬州大学临床医学院苏北人民医院，江苏扬州 225001)

腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的应用进展

丁慧，孔祥

(扬州大学临床医学院苏北人民医院，江苏扬州 225001)

摘要：盆腔自主神经损伤是宫颈癌手术术后常见并发症之一，腹腔镜技术为保留自主神经的广泛性子宫切除术提供了新的方式，很多盆腔神经分布新的概念为根治性子宫切除保留盆腔自主神经提供了充分的理论依据。腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(LNSRH)手术中要注意识别并保护各解剖结构，临床研究显示其膀胱功能保护效果好，患者性生活满意度好，且可以减少导尿时间和术后发生排尿功能障碍的比率。LNSRH有发展前景，但其在妇科肿瘤治疗中的真正优势尚未得到普遍认同。

关键词：子宫切除术；宫颈癌根治术；盆腔自主神经；腹腔镜手术

宫颈癌是女性第二常见癌症，尤其在发展中国家，手术是宫颈癌的主要治疗方法，对于Ⅰa2～Ⅱa期宫颈癌多施行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。自1989年成功地实施了第1例腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌以来，微创技术得到了快速发展。1992年开始出现了腹腔镜下全子宫切除及盆腔淋巴结清扫治疗宫颈癌。此后，腹腔镜技术因其术后并发症比传统开腹手术更少而得到广泛应用。盆腔自主神经损伤是其术后常见并发症之一。近年在盆腔神经解剖学发展的基础上，一些国内外医学中心开始积极开展腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(LNSRH)，LNSRH既保证了手术根治性又保留了盆腔自主神经的结构，从而能提高患者的生活质量。现就其应用进展进行综述。

1LNSRH的概念

最早的保留盆腔神经功能的根治性子宫切除术是由日本的妇科专家冈林提出，随后被Kobayashi等进行了改良，1998年德国Hockel等也提出了不同于日本的神经保留术式根治性子宫切除术，之后Schnieder教授的研究小组(德国耶拿)于2000年描述了在腹腔镜辅助Ⅲ型广泛性子宫切除术过程中识别和保护盆腔内脏神经的方法。但手术所涉及相关区域的精细解剖还是比较模糊的。国内外多数研究已证实，保留盆腔神经功能的根治性子宫切除术安全可行，治疗效果不比传统的根治术差。腹腔镜技术对患者具有创伤小、术中出血量少、术后康复较快等优势[1]，使其在治疗宫颈癌方面得到了广泛的应用。且腹腔镜视野比开腹手术更加清晰，解剖关系更清晰，气腹使腹腔内压力较高减少了小血管的出血，此外腹腔镜还有30°镜的优势，更能针对性地克服开腹手术中存在的盆腔盲点问题。腹腔镜为保留自主神经的广泛性子宫切除术提供了新的方式。

2盆腔自主神经的解剖特点及术中保留的可能性

盆腔自主神经包括上腹下神经丛、腹下神经和下腹下神经丛(即盆丛)3部分[2]。在保留神经的根治性子宫切除术的不断发展中，关于盆腔神经的分布有很多新的概念被提出。Touboul等[3]借助尸体解剖、影像(核磁共振)及手术学等辅助手段证明自主神经平面位于输尿管正下方，其周围没有重要的结构。“间隙解剖法”的概念由Liang等[4]提出，因为膀胱神经丛位于宫颈周围的间隙内，术中重点解剖此间隙，可使术者更加明确地识别和保留膀胱神经丛、减少术中出血。Yamaguchi等[5]尸体研究发现膀胱神经的起源和分布是有性别差异的，该研究表明，女性尸体标本中膀胱的神经起源来自于下腹下神经丛，但还有独立的从腹下神经发出的分支沿着输尿管下行，尤其在膀胱三角处分布较多；而在男性尸体标本中则很难找到。该研究表明,在保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(NSRH)中输尿管和腹下神经之间的区域是很重要的。Bonneau等[6]用免疫组化等方式对女性尸体盆腔结构进行研究，发现在近端后宫旁和侧宫旁内有高密度的神经组织和淋巴组织，在远端后宫旁有高密度的神经组织而淋巴组织很少。这些概念及理论的提出，为根治性子宫切除保留盆腔自主神经提供了充分的理论依据，并且促进手术方式不断革新。

3LNSRH手术要点及技巧

Sakuragi等[7]改良日本的保留神经手术方式，第一步是广泛的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，然后即是在宫骶韧带和直肠阴道韧带的解剖过程中识别和分离腹下神经及骨盆神经丛的近端部分，分离主韧带，保护子宫深静脉和来自骶骨表面的盆腔自主神经，使得膀胱子宫韧带后面部分被分离并保留盆腔自主神经及所有的盆丛。手术时需注意：①主韧带：分离主韧带时辨认下腹下神经丛的骶神经传入纤维。②直肠侧韧带：一质韧条索状韧带样组织，在子宫深静脉深面；直肠中动脉走行于其中，多数可以识别，但有时该动脉较细不易识别，术中在使用电刀或超声刀时容易将此动脉切断且无明显出血现象。因此，为了避免损伤盆腔内脏神经，该韧带应该予以保留。③宫骶韧带：输尿管系膜和宫骶韧带之间存在的一间隙，下腹下神经终末部和下腹下丛头支位于该间隙的底部；在切断宫骶韧带时无需游离神经，而是将神经及输尿管系膜组织一同分离后向外侧推开，从而将其保留，同时用超声刀切断内侧骶韧带。④膀胱宫颈韧带：下腹下丛膀胱支位于输尿管的下段、膀胱及阴道壁之间的疏松间隙的外侧，术中需要仔细分离膀胱宫颈韧带的前后叶，切断膀胱中静脉及膀胱下静脉，向内侧提拉膀胱下静脉断端，显露下腹下丛的膀胱支，将其予以保留。⑤阴道旁组织：下腹下丛膀胱支位于阴道旁组织内，切除阴道旁组织时易损伤该分支。⑥阴道组织：将腹下丛的去膀胱支推向下外方，在宫颈下3 cm左右切除阴道组织。此外，实施手术时如何进行神经保护性处理非常关键。结扎处理肠系膜下动脉时要离开根部1 cm左右；注意保护腹下神经丛主干；在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙中实施分离可防止对于两侧腹下神经损伤；对于下腹下神经丛(即盆丛)的保护，应让施术者或者其助手用力适度，以防止过度牵拉将盆丛牵离盆壁变形，从而误认为是切断直肠侧韧带或者导致神经撕裂[8]。

4LNSRH的临床应用

国内首次腹腔镜技术用于妇科肿瘤手术治疗的报道见于2001年，李光仪等[9]发表了对1998年13例子宫恶性肿瘤患者行腹腔镜下广泛性子宫切除术的临床效果。随着腹腔镜设备的改进，LNSRH出现并在我国迅速发展[10]。王帅等[11]发明了微创型举宫器，通过腹腔外设备的改进从而降低了LNSRH关键部位的手术难度。Liang等[12]对163例Ⅰa2～Ⅰb2宫颈癌施行LNSRH或腹腔镜下广泛性子宫切除术进行前瞻性的非随机对照研究；LNSRH术中在处理膀胱宫颈韧带深层组织时特别注意保护了膀胱支；其结果表明LNSRH对术后膀胱功能恢复有临床意义。国内一系列研究[13,14]也对LNSRH的膀胱功能保护效果得出了肯定的结论。Kavallaris等[15]对32例Ⅰb～Ⅱa的宫颈癌行LNSRH，其手术侧重点则是在分离并保护腹下神经及盆腔内脏神经，并未提及单独处理膀胱宫颈韧带并保护膀胱支。术后3 d患者均可自主排尿，残余尿量均<50 mL。该报道中LNSRH术后短期膀胱功能恢复尚可，但缺乏全面及长期泌尿系统功能评价。Ceccaroni等[16]运用了多中心的研究表明，NSRH和广泛性子宫切除术相比具有较好的临床预后：更短时的膀胱、直肠和性功能并发症，术后具有更高的生活质量，且在生存期上没有差别。Cibula等[17]采用调查问卷方式对比NSRH与非NSRH，术后6个月发现NSRH患者排便习惯改变的发生率及缓泻剂使用率均低于非NRSH患者，NSRH患者的性生活满意度要好于非NSRH患者(P<0.05)。Bogani等[18]调查研究表明，LNSRH的优势(手术时间和淋巴结数目)很大程度上取决于外科医生的专业技能，因为LNSRH需要有成熟的腹腔镜下广泛性子宫切除术操作技术背景，对于拥有熟练操作技能的外科医生，LNSRH是安全且可行的，且可以减少导尿时间和术后发生排尿功能障碍的比率。在膀胱功能评价方面，以上LNSRH相关文献[12,15]对其术后评价仅采用留置尿管时间、残余尿量测定等，且无术后长期泌尿系功能随访。印度学者Puntambekar等[19]采用术前尿流动力学检查评价膀胱功能，并术后3周复查，术后6个月随访主观感受，但病例数较少。Maneschi等[20]也采用了术前应用尿动力学来评价膀胱功能和术后3、6、12个月问卷调查来评估患者泌尿系统的症状。现需要一套统一、客观的评价方式，为之后多中心研究提供基础。随着技术的发展，出现了微型腹腔镜下保留神经的根治性子宫切除术[21]，机器人保留神经的根治性子宫切除术[22～24]，这些新技术的应用在不影响手术效果的情况下，能给患者带来了更小的创伤及更少的并发症。

LNSRH是一种很有发展前景的术式，但其在妇科肿瘤治疗中的真正优势尚未得到普遍认同。目前多数对LNSRH研究的样本量小，术后观察时间短，循证医学中证据级别较低，对于肿瘤治疗的远期效果还需大样本、多中心前瞻性临床研究来评估。虽然目前在行LNSRH时还存在着较多的困难需要克服，然而随着信息技术的不断发展与探索，辅助高科技手段并不断创新,将使LNSRH在宫颈癌手术中得到更充分地应用。

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(收稿日期：2014-06-23)

通信作者：孔祥

中图分类号：R713.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)07-0097-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.038