贾海燕，李丕宝，孙先义

(山东省交通医院，济南 250031)

3种抗菌药物联用方案治疗多重耐药鲍曼不动杆菌致肺部感染疗效比较

贾海燕，李丕宝，孙先义

(山东省交通医院，济南 250031)

摘要：目的比较3种抗菌药物联用方案治疗多重耐药鲍曼不动杆菌(Ab)致肺部感染的疗效。方法 39例多重耐药Ab致肺部感染患者按治疗方案分为A、B、C组各13例，其中A组予美罗培南联合异帕米星治疗，B组予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星治疗，C组予美罗培南联合莫西沙星治疗。观察各组治疗14 d后疗效，检测各组全血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，记录患者转出ICU时死亡例数。结果A、B、C组治疗14 d后有效分别为7、11、12例，A组与B、C组比较，P均<0.05。A、B、C组转出ICU时死亡分别为5、6、10例，两两比较，P<0.05或0.01。与C组比较，A、B组WBC、PCT、SAA、hs-CRP水平高(P<0.05或0.01)；与B组比较，A组WBC、PCT、SAA、hs-CRP水平高(P<0.05或0.01)。结论相对于美罗培南联合异帕米星、头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星，美罗培南联合莫西沙星治疗多重耐药Ab致肺部感染疗效更佳，且病死率低。

关键词：抗菌药物；肺部感染；耐药菌株；鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌(Ab)为不发酵糖类的革兰阴性杆菌，是在重症监护病房内引起院内感染的重要条件致病菌，且在危重症患者中感染率比较高[1]。近年来，多重耐药Ab感染使其几乎成为ICU的一个标志菌[2]。治疗Ab在临床上引起的感染非常困难，主要是由于Ab耐药性广、极易发生交叉感染且对常规ICU消毒不敏感[3]。2012年7月～2013年6月，我们采用3种抗菌药物联用方案治疗多重耐药Ab致肺部感染，并对其治疗效果进行比较。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择山东省交通医院ICU收治的多重耐药Ab致肺部感染患者39例，其中男17例、女22例；年龄(60.7±22.3)岁；住院时间(25.7±4.7)d；所有患者均经微生物检查确定，对5种常用抗Ab药物至少3种耐药[1,2]。所有患者按治疗方案分为A、B、C组各13例，各组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2治疗方法A组予静脉滴注美罗培南1 g，每8 h 1次；异帕米星0.8 g，每24 h 1次。B组予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦1.5 g，每12 h 1次；左氧氟沙星0.4 g，每24 h 1次。C组予静脉滴注美罗培南1 g，每8 h 1次；莫西沙星0.4 g，每24 h 1次。药物疗程均为10 d或者至患者临床死亡。

1.3观察方法观察各组治疗14 d后疗效，检测各组全血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，记录患者转出ICU时死亡例数。临床疗效按《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》进行判定，分为有效、无效。常规检测WBC，采用化学发光法进行定量分析检测PCT、SAA、hs-CRP。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

A、B、C组治疗14 d后有效分别为7、11、12例，A组与B、C组比较，P均<0.05。A、B、C组转出ICU时死亡分别为5、6、10例，两两比较，P<0.05或0.01。各组治疗14 d后WBC、PCT、SAA、hs-CRP水平比较见表1。

注：与C组比较，*P<0.05，△P<0.01；与B组比较，﹟P<0.05，▲P<0.01。

3讨论

Ab广泛分布于自然界和医院环境，具有生存能力强、易在潮湿的环境下生存、干燥表面可长期存活、定植率高等特点。胡庆丰等[4]报道，Ab极易感染呼吸道，认为与ICU患者常需要建立人工气道并进行气管插管和气管切开等侵入性操作以实行机械通气，导致屏障被破坏与气道黏膜损伤；医务人员气道护理引起交叉感染等因素有关。

目前，临床上关于多重耐药Ab的报道越来越多。多重耐药Ab的定义临床基本达成共识，即指Ab至少对3类抗菌药物耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等，经典方案多为上述药物联合阿米卡星或异帕米星等氨基糖苷类。但有报道[5]称，Ab亦可以对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南和米诺环素敏感。国外研究报道[6]，多重耐药Ab对美罗培南等碳青霉烯类耐药与OXA-23、OXA-40有关，此外IMP-8型金属酶、PER-1型超广谱β-内酰胺酶、质粒介导的AmpC酶和TEM-1酶也与Ab的多重耐药有关[7]。虽然Ab的耐药性逐年上升，但是以美罗培南为代表的碳青霉烯类抗菌药物始终是治疗耐药性Ab的首选。Choi等[8]于2004年报道了亚胺培南联合氨苄西林舒巴坦治疗Ab取得了良好效果。而Kuo等[9]也报道了亚胺培南联合氨基糖苷类抗菌药物治疗Ab要明显优于单用亚胺培南。这提示在应用碳青霉烯类抗菌药物时应联合用药，避免单独给药，既可提高疗效亦避免长期应用产生耐药性。Munoz-Price等[10]认为头孢哌酮舒巴坦对Ab有较高的敏感性，考虑其既是一种β-内酰胺酶抑制剂，同时也可作用于青霉素结合蛋白，二者的协同作用可以有效杀灭Ab。喹诺酮类抗菌药物对于耐药性Ab的敏感性也相对较高。

我们的研究达到了上述研究相似的结果，在对于多重耐药Ab的治疗上，传统的美罗培南联合异帕米星治疗效果并不理想，而碳青霉烯类抗菌药物联合喹诺酮尤其是最新的喹诺酮类如莫西沙星的疗效有明显优势，其有效率及各项实验室指标均有显著提高。本研究发现，美罗培南联合莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星治疗都可以起到良好的治疗效果，但是在患者远期疗效及患者转归方面，前者效果更优。Lee等[12]在2005年研究表明，Ab可以通过喹诺酮耐药决定簇的突变，进而对DNA螺旋酶进行修饰，使常规喹诺酮类抗菌药物同酶-DNA复合物亲和力降低而产生耐药性，而莫西沙星作为新一代喹诺酮类，Ab不易对其产生耐药性。

本研究结果显示，相对于美罗培南联合异帕米星、头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星，美罗培南联合莫西沙星治疗多重耐药Ab致肺部感染疗效更佳，且病死率低。

参考文献：

[1] 肖永红,王进.2006-2007年Mohnarin ICU病原菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志,2008,18(9):1223-1227.

[2] Katsaragakis S, Markogiannakis H, Toutouzas KG, et al. Acinetobacterbaumannii infections in a surgical intensive care unit: predictors of multi-drug resistance[J]. World J Surg, 2008,32(6):1194-1202.

[3] 陈超男.重症监护室泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发流行调查与控制[J].中国消毒学杂志,2010,27(2):202-203.

[4] 胡庆丰,杨广宇,吕火祥,等.重症监护病房不动杆菌感染的流行和耐药性分析[J].中国微生态学杂志,2006,18(2):132-133.

[5] Jennifer M, David LP, Hanna ES, et al. Genetic basis of multidrug resistant in Acinetobacter baumannii clinical isolates at a tertiary medical center in Pennsylvania[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(3):3837-3843.

[6] Lolans K, Rice TW, Munoz-Price LS, et al. Multicity outbreak of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA-40[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2006,50(9):2941-2945.

[7] Lolans K, Rice TW, Munoz-Price LS, et al. Multicity outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA-40[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2006,(50):2941-2945.

[8] Choi JY, Park YS, Cho CH, et al. Synergic in-vitro activity of imipenem and sulbactam against Acinetobacter baumannii[J]. Clin Microbial Infect, 2004,10(12):1098-1101.

[9] Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical feature,antimicrobial therapy and outcome[J]. Clin Microbial Infect, 2007,13(2):196-198.

[10] Munoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter infection[J].N Engl J Med, 2008 ,358(12):1271-1281.

[11] Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen[J]. Clin Microbiol Rev, 2008,21(3):538-582.

[12] Lee JK, Lee YS, Park YK, et al. Mutations in the gyrA and parC genes in ciprofloxacin-resistant clinical isolates of Acinetobacter baumannii in Korea[J]. Microbiol Immunol, 2005,49(7):647-653.

(收稿日期:2014-10-12)

通信作者：李丕宝

中图分类号：R563.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0046-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.017