理论探讨

急诊护理中的伦理困境与对策

孙琳1, 杜晓凤2, 韦梅1, 杨国斌3

(1. 南京军区南京总医院 急救医学科, 江苏 南京, 210002;

2. 南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心, 江苏 南京, 210002;

3. 南京军区南京总医院 医务部, 江苏 南京, 210002)

关键词:伦理困境; 急诊; 护理

随着医疗护理技术、设备的进步和疾病谱的改变，护士在提高护理质量、延长患者生命的同时，也开始面临着越来越多的伦理困境。伦理困境是指护理人员所面对的伦理问题，情况混淆不清晰，找不到一个使人满意的解决方法，或是不知采取何种行动进退两难时的情景[1]。在临床工作中具体表现为医疗资源的短缺、风险规避与伦理原则的矛盾、医护患价值观的冲突等[2]。伦理困境已经成为影响护理行业的重要问题之一[3]，可导致护士受到道德伤害，引起压力综合征，包括挫折感，愤怒和焦虑，从而降低护士职业满意度，甚至离开护理岗位[4]。调查[5]显示，约15%的护士因为道德困境带来的负性体验而离职。急诊是高风险科室，患者的就诊时间、数量、病种、病情随机性很大，且病情复杂、危重，突发事件多，护理工作中也存在更多的护理问题和风险[6]。因而使护士在工作中面临着更多的护理伦理问题，陷于两难的困境。

1急诊护理伦理困境产生的原因

1.1　有利原则与自主原则的矛盾

急诊患者病情紧急危重，经常需要采用静脉穿刺、导尿等各种侵入性的操作来进行诊断和治疗，这是为了维护和促进患者健康，符合伦理原则中的“有利”原则。但这些又不免给患者带来一些身体上或精神上的不适和痛苦，增加患者的治疗费用，使患者不愿意接受或配合治疗。这就相应的违背了患者的“自主性”原则，即患者有权对医护人员采取的治疗方案和措施进行取舍的权利。如一个严重呼吸困难的急诊患者，需要立即行气管插管或气管切开。但当患者恢复清醒时，由于忍受不了这种治疗措施，就有可能会自行拔管。而护士为了防止意外拔管，又会对患者进行约束，这样便违背了患者的个人意愿及自主要求，使其限制了活动，并觉得没有尊严[7]。同样，在中国，受“孝道”伦理文化影响，家属通常认为竭尽全力救治临终的亲人是一种社会美德，放弃治疗就是“不孝”的表现，所以，家属更多关注舆论和自己的感受，忽略患者的感受。即使临终的患者有权参与决策是否终止治疗，有权要求安乐死，但在现实生活中，这些想法都是难以被接受，患者的自主权在这种情境下更加难以实现[8]。

1.2　尊重生命价值与生命质量观的冲突

伦理学观点[9]认为，生命是神圣的，医护人员应把患者生命的利益放在第一位，即使患者生命处于危重状态或没有挽回的可能，医护人员也不能放弃对其的救治。急诊患者很多送来抢救时就已经接近死亡或者根本没有救治的希望。由于事发突然，家属往往接受不了这种突发情况，不惜一切代价坚持抢救不放弃治疗。有的患者经过几天甚至更长时间的抢救，存活希望依然渺茫，但家属却一定要坚持治疗，要求积极抢救，稍有怠慢，家属就易与医护人员产生纠纷，医护人员为了减少纠纷的产生，仍然积极治疗，直至家属同意放弃治疗[10]。而生命质量观[11]认为，处于极度痛苦或意识完全丧失的患者，其生命质量趋于零，那么就可以终止或主动放弃生命。遇到这样的情况，就会使护士觉得困惑，不知如何取舍。

1.3　保护性医疗与知情权的冲突

急诊患者因为疾病发生紧急，家属和患者多处于焦虑状态。很多患者很想详细的了解自己的病情，以便规划以后的工作生活。但对于一些情况很糟糕或者没什么救治希望的患者，家属为了让患者安心治疗，就向护士提出要向患者隐瞒病情。有些患者则是因为心理承受能力很差，告知疾病详情会让其产生很大的心理负担、影响疾病的治疗，也需要护士向患者提供虚假的信息和希望，这时，护士就会陷入伦理困境。如果回答是肯定的，那么这些负面结果难以避免，如果答案是否定的，那么告知的义务又会走向名存实亡的险境[12]。因为在护理伦理领域，告知义务的道德要求即表现为尊重患者的知情权，善意的谎言虽合情但不合法。而且很多情况下，护士向患者提供虚假的希望，并不能掩盖患者症状加重、疾病恶化的事实，反而可以使患者觉得脆弱和苦闷[13]。

1.4　制度执行和人道主义原则间的矛盾

急诊就诊的患者背景复杂，经常会遇到“三无”患者，及打架斗殴、恣意闹事、不法分子等。从社会伦理学考虑，医院是救死扶伤，实行社会主义人道主义的场所。但是护士在积极抢救这些患者的同时，往往难以解决医疗费用、没有家属签署知情同意书等问题，甚至自己的安全和人格也受到侵害的情况下，不能考虑职业防护的要求。1981—1993年美国发现的30多万艾滋病患者中，6%是卫生工作者，而护士又占其中63%，说明护士感染危险性大，容易因职业暴露造成职业损伤[14]。还有一些吸毒人员，为了谋取自己的利益而伪装病情，即使护士知道不能让患者滥用麻醉剂，但是按照人道主义原则，还是要给他们提供治疗护理。此外，国内“看病难，看病贵”的问题不仅让经济拮据的患者感到心力交瘁，也让医护人员陷于伦理困境之中。因为现行的医保政策规定急诊医疗费用不能报销，导致有的患者虽可以救治，但因没有床位不能收住院，因此考虑到医疗费用问题就只能放弃治疗，这也让医护人员违背了人道主义原则[15]。同样，高新技术在提高诊断水平，增强疗效的同时，也刺激了医疗费用的居高不下，很大程度上影响了医疗的公平性和医院救死扶伤的本质，使得“无钱就诊，因病致穷”的现象时而上演[16]。

1.5　资源利用和公正原则间的冲突

护士配备不足不仅会导致护士职业倦怠，影响护理质量，还会导致护士伦理困境和道义上的伤害[17]。急诊由于突发事件多、患者就诊数量和病情的不确定性，经常使护士人力处于相对不足的状态，导致护士不得不减少巡视时间、简化操作流程，也没有时间和患者充分交流，给患者更多的心理护理，满足其提出的需求，甚至有时还会发生护理差错。特别是在接收批量伤员或短时间救治较大量伤员时，护士就会将人力、物力集中于危重患者的救治中，而对于病情较轻的患者就不能完全满足需要[18]。另外，急诊空间有限，患者比较拥挤，护士在进行护理操作、交接班或告知患者病情时，很难做到对患者的隐私保护，这些都会让护士产生内疚感，因为没有做到为每位患者都提供高质量的护理，保护患者的福祉[19]。

2解决急诊护理伦理困境对策

2.1.1提高护士的伦理知识和决策能力：护士所遇的道德困境程度与其自身学历水平，工作时间有密切的关系。研究[7]发现，没有受过伦理教育或仅有少许伦理教育经历的护士遭遇道德困境后有较高的离职倾向。所以加强护士的伦理教育可以作为减轻护士道德困境的干预措施。医院应定期组织伦理知识学习，安排伦理问题的交流。鼓励护士讲述自己遇到的伦理困境，分享处理伦理困境的经历和策略[20]。提倡“原则论指导下的以问题为核心的研究”，在行善，尊重不伤害等原则建构的基本程序规则制约下，让各种伦理理论和价值观都参与进来，使得在纯粹事实面前都能获得平等对话机会[21]。此外，还应指导护士了解患者、家属、社会团体的价值观。因为当护士个人价值观与家属或患者或专业职责不相符，就会有伦理决策上的冲突。所以，当遇到重症患者生命是否应该继续，对一些病情严重的患者是否告知其真实病情时，要教会护士根据患者及家属的价值观、心理承受能力、经济情况、受教育程度等情况进行取舍，判断坚持伦理原则是带来积极还是消极的结果，但强调一定要尊重患者的自主权[22]。

2.1.2完善护理伦理的组织制度建设：法国总统密特朗在法国国家生命伦理委员会成立时曾说：伦理委员会必须是对话，思考和建议的场所，可以成为集体感觉和公共权威干预的中介[23]。可见设立伦理委员会不仅可以维护患者的合法权益，也能让医护人员从个人抉择的伦理困境中解放出来[24]。科室应在医院伦理委员会指导下建立伦理小组，由科主任、护士长、骨干组成。成员应具备医疗、护理、伦理、法律等多方面的知识，从伦理角度，制定一些常见护理困境的解决流程，指导护士识别临床常见的伦理困境问题，对一些棘手的伦理困境的个案通过团体讨论后提出有效的应对方法。由于在伦理道德与法律法规相互冲突的困境中，法律对医疗行为选择的影响远远大于伦理道德的约束[25]。因此，医院和科室应制定完善的法规、制度和流程，为护士具体履行伦理义务提供明确、规范的行为指引。正如有学者指出，护理伦理应当要基于生命观念，要针对不同的患者采取不同的心理护理，从而有效排解患者紧张悲观等消极情绪[26]。再比如对告知义务的内容进行规范和界定，包括告知的时间、范围、方式、告知的程度等，使护士明确应当怎样去履行伦理义务。

2.1.3加强护士对伦理困境的应对：Wadensten[27]等研究显示，中国护士对伦理困境的应对策略之一就是加强学习从提高自身能力。当今的医疗模式也要求我们医护人员必须具备全面的专业知识和深厚的人文素养，学会从伦理学的视角研究解决问题[28]。作为急诊科护士，要积极通过在职的、远程的和更高层次的教育以增强处理伦理问题时的自信心和伦理冲突管理能力等。此外，提高护理质量和患者、家属的满意度、减少护理不良事件，对于减轻伦理困惑非常重要。在救护工作中，护士必须按照救护流程，尽量做到不降低护理服务标准，并加强对患者的看护和陪伴，积极与患者、家属、医生进行有效的沟通，使患者获得及时、有效、规范的救护[29]。当护士面对伦理困境时，一方面要及时向科室领导或伦理小组求助，寻找解决的方法，比如通过及时调配人力、改进工作流程和硬件设施来保证患者能得到最优质的护理。另一方面要采取不同方式进行自我心理调适，选择从积极的角度来接受和调整，如与同事交流或通过工作之余放松来应对伦理困境[30]。

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通信作者:杨国斌, E-mail: ygbnjzy@163. com

基金项目:南京军区医学科技创新经费资助项目(09MA085)

收稿日期:2014-10-11

中图分类号:R 472.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-159-03

DOI:10.7619/jcmp.201510055