张 锴

陕西省中医医院(西安710003)

周清发教授应用小柴胡汤治疗肾脏疾病两则

张 锴

陕西省中医医院(西安710003)

目的：介绍周清发主任医师治疗肾脏病的经验。方法：跟师学习，总结其学术思想。结论：周清发主任医师认为肾脏病存在有少阳证之脏腑气机失调，表里枢机阻遏，郁邪不能宣透等病因病机的基本病理环节，采用调和脏腑气机，和解表里枢机，透宣营血邪毒之治疗方法。

周清发主任医师、教授，第四批陕西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，从事临床医疗、科研和教学工作30余年，善于运用中医及中西医结合治疗临床疑难杂症，理论与临证经验丰富，平素诊治疾病涉及内、外、妇、儿。对急、慢性疾病,均能应手而效，尤善于治疗肾脏疾病。本人有幸师从周清发教授，随诊临证，收获良多，现将老师以小柴胡汤应用到治疗肾脏病上的临证经验总结如下：

1 调和脏腑气机治慢性肾炎、慢性肾衰 赵某，男，40岁。主诉：乏力、头晕、恶心2月。现病史：2月前因劳累后出现乏力，在陕西省人民医院就诊，诊断为“慢性肾衰竭”。经治疗10d症状无明显缓解，后经熟人介绍来周老师处就诊。症见：面色灰暗不华，头昏乏力，腹胀纳差,恶心欲吐,双下肢轻度浮肿,大便干，舌淡胖有齿痕，苔白腻偏黄，脉濡数。既往无高血压、糖尿病、红斑狼疮等病史。查BP：150/96mmHg，HGB 10.6g/L，24h尿蛋白定量0.9g，肾功能：BUN15.5mmol/L，Scr 472 μmol/L。B超提示：双肾稍萎缩；胆结石合并慢性胆囊炎。西医诊断：①慢性肾炎；②慢性肾衰；③胆结石合并慢性胆囊炎。中医诊断：虚劳。证属：气机久滞、脾肾双虚、 湿浊内停。治疗方法：调和气机、健脾补肾、解毒泻浊。方剂：小柴胡汤+肾衰方+三仁汤合方加减。药物：柴胡、党参、杏仁、当归各12g，黄芩、半夏、大黄、川芎、白豆蔻各10g，黄芪、丹参、益母草各20g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘草6g。水煎服，早晚各服1次。二诊：服药10d，腹胀纳差好转，恶心、口中尿味减轻，下肢浮肿消退，余症同前，病情稳定，维持原治疗方案继续治疗，肾功能检查指标现稳定在BUN8.23～8.9 mmol/L，Scr稳定在164.33～161.7μmol/L。

按：慢性肾功能衰竭可归属于中医的“癃闭”“关格”“虚劳”“水肿”等范畴。在肾脏病变后期，老师认为虽然脾肾虚衰是导致慢性肾衰的根本原因，治疗上也非常重视健脾补肾以扶助正气，并兼以化浊祛瘀，但是，久病脏腑机能沉衰，三焦气机郁滞，更加重了脾肾及各脏腑功能的恢复，阻滞了个脏腑及三焦的气机协调。因肾为先天之本，主水，藏真阴而寓真阳，只宜固藏，不宜泄漏，所以肾病证候以虚为主。脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。脾的运化依赖于肾阳的温煦蒸化，其运化功能才能正常发挥[1]。周老师认为慢性肾衰竭病人脾肾虚损虽为其病机之关键，以健脾补肾为要，使脾肾强健，湿浊、溺毒、血瘀就会祛除，但在慢性肾衰患者因其病情已至晚期，正气极虚，表现尤为突出的当是脏腑机能沉衰，脏腑、三焦气机失调，周老师采用小柴胡汤以起到调和上下气机，升清降浊，和顺三焦的作用，并配伍健脾补肾，祛痰消瘀之剂。患者清阳不升，则面色灰暗不华、头昏；脾阳不振，则乏力，腹胀纳差；胃气上逆则恶心欲吐；脾肾不能运化、气化水液，则双下肢轻度浮肿；气机不畅，水液疏布失衡，则大便干；舌淡胖有齿痕，苔白腻偏黄，脉濡数，皆脏腑三焦气机郁滞，水湿内聚，郁而化热之象。从中医辨证分析应属虚劳。辨证属：气机久滞、脾肾双虚、湿浊内停，浊毒泛逆。由于脏腑三焦气机郁滞，脾肾功能虚衰,水湿内停，脾主运化，肾主水液，二脏虚弱,水湿浊毒内停,泛溢体内肌表 ，引起各种病症。舌脉亦为脾肾两虚，湿浊内停之象。按照患者病情，中医以调和气机，健脾补肾、清热袪湿，解毒泻浊为主治疗。方选小柴胡汤+肾衰方+三仁汤合方加减。以小柴胡汤调和脏腑气机，交通三焦枢机；又用肾衰方补益脾肾，扶正固本；三仁汤与前两方合用清热化湿，解毒泻浊，疏畅三焦，有开上、畅中、渗下之效，具有宣化表里之湿,使湿去热清毒消。三方合用,共具调和脏腑，疏畅三焦，健脾补肾，达到正复邪袪，热清湿袪，浊化毒解。故治疗慢性肾衰疗效显著。

2 和解表里枢机治急性肾盂肾炎 罗某，女，21岁。主诉：尿急尿频1月，伴双手肿胀。现病史：1月前患者无明显原因出现尿频尿急，伴双手肿胀，遂即到某医院就诊诊断为：急性肾盂肾炎，经住院治疗后，较前好转出院。就诊症见：尿频尿急，伴双手肿胀，自汗，易感冒，口苦，口渴，喜饮，纳差，腹胀，腰困痛，下肢未见明显水肿，大便干，1～2d一解，小便频数，色黄，无尿灼痛，舌红苔薄白，脉细数。化验室检查：尿常规：蛋白(+-)，白细胞(++)，隐血(++)。既往：有甲亢病史。西医诊断：急性肾盂肾炎。中医诊断：血淋(三阳合病、兼湿热下注膀胱)。治则：和解少阳、清热利湿通淋。方用：小柴胡汤合八正散合玉屏风散加减：柴胡、党参、连翘、白术各12g，清半夏、生草、防风、黄芩各10g，车前子、滑石各20g(包煎)，萹蓄、瞿麦、黄芪各15g，大黄6g(后下)。7剂，水煎400mL，早晚分服200mL。二诊(2013年8月23日)：小便未见尿频尿急不适，双手肿胀减轻，汗出明显较前减少，口不苦，口渴，喜饮，腹不胀，舌红苔白，脉细。化验室检查：尿常规：尿蛋白(+-)，白细胞(+)，隐血(++)。方用：生地、丹皮、萹蓄各15g，太子参、女贞子、小蓟、大蓟、生地榆各10g，连翘、玄参各12g，三七粉3g(冲服)。7剂，水煎400mL，早晚分服200mL。三诊(2013年8月30日)：小便利，无尿频尿急，双手肿胀消失，腰困减轻，口渴，饮水可，不起夜，小便晨起黄，舌尖红苔白，脉细。尿常规：隐血(+)，尿蛋白(-)。方用：生地、牡丹皮、萹蓄各15g，太子参、女贞子、小蓟、大蓟、生地榆各10g，连翘、玄参、旱莲草各12g，三七粉3g(冲服)。7剂，水煎400mL，早晚分服200mL。四诊(2013年9月07日)：小便利，无尿频尿急，无明显不适，舌淡红苔白，脉细。尿常规：隐血(-)，红细胞2个/μL，尿蛋白(-)。继用上方治疗1周，再次复查尿常规正常。后用此方粉末服1月，病告痊愈。

按：急性肾盂肾炎是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症。患者以尿急尿频之主诉就诊，当为热邪灼伤脉络引起。患者症见“尿频尿急、口渴喜饮、大便干、小便色黄、舌红、脉沉数”，此为阳明里热也；“自汗，易感冒”乃为营卫不和所致太阳表虚； “口苦，口渴喜饮，纳差，腹胀”为邪郁少阳之象；“双手肿胀、腰困”，兼湿邪内郁；再依据实验室尿常规检查隐血阳性，当为湿热之邪灼伤脉络引起。中医诊断：血淋证。证属三阳合病、兼湿热下注膀胱。故周老师针对患者的具体病情，依据六经辨证治疗原则“三阳合病，当和解少阳，小柴胡汤主之”。周老师认为小柴胡汤通过和解少阳半表半里的气机，达到疏通表里，使邪从表里而祛，就是说，小柴胡汤亦有和解表里枢机的作用。这在本病治疗上就能体现出来，和解少阳，清热凉血，利尿通淋，方选小柴胡汤合八正散合玉屏风散加减，方中用小柴胡汤和解少阳，疏通表里，使表里枢机调达，邪从表里自去，配以萹蓄、瞿麦、滑石、车前子清热利尿通淋；清热利尿、渗湿祛痰，大黄攻积滞泻火、凉血祛瘀、解毒、能降血分郁热，生甘草调和诸药，共奏八正散方义。合玉屏风散补脾实卫，益气固表止汗；黄芪具有补气固表、利水退肿功效，防风祛风解表、胜湿止痛，白术健脾益气、燥湿利水、止汗；又全方配连翘清热解毒。究其病机，患者口苦，口渴喜饮，纳差，腹胀为邪郁少阳之象。邪郁少阳，少阳经为交通内外、上下气机之枢纽，处人体半表半里之位，而患者全身诸窍之症：尿频尿急、口渴喜饮、大便干、自汗皆与少阳经不和有关联，而少阳病证，只有采用和解方法，疏达经气，使机体舒利，表里和解，津液得疏，方能收效。虽然《伤寒论》言有少阳证，不可汗、下、吐，当先和解之[2]，但临床上也可根据病情，用柴胡剂加入汗、下药物，同时进行治疗，临床也有很好效果。如柴胡桂枝汤、大柴胡汤等，老师常说“学习古人当师古而不泥古”，就是说，我们应当学习前辈的中医治疗思路与方法，而不要拘泥于前辈成方。临床选用小柴胡汤化裁，与它方同时配合治疗少阳证，既不失其治疗原则，又能取得临床效果。患者二诊时，症状明显好转。双手肿胀减轻，口渴，喜饮，舌红苔白，脉细均有好转。复查尿常规：尿蛋白(+-)，白细胞(+)，隐血(++)。诸症虽然减轻，但病邪未除，老师治疗又根据病情及时进行调整治疗方法，采用补气养阴，凉血活血，清热通淋进行调治。三诊，查尿常规仅隐血(+)。全身诸症明显转好，效不更方，原方中加旱莲草，与女贞子配伍，以加强滋补肝肾，已达扶正祛邪之目的。四诊尿常规尿蛋白(-)，隐血(-)。再用上方调治月余，病告痊愈。

总之，小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。周老师发挥其用，广泛施治于临床各科。尤其在治疗肾病过程中依据“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。处方用药时，以小柴胡汤原方为主，但也提倡根据患者病情灵活加减，将小柴胡汤用于肾小球疾病、感染性肾病、糖尿病肾病以及慢性肾衰竭等多种肾脏疾病的治疗上[3]。对于小柴胡汤的临床运用，外感病着重和解少阳，疏利肝胆，通达内外；内伤杂病则开郁调气，以利气机升降出入之枢；热入营血分可赖其清宣透解郁邪热毒[4]。

[1] 李树雯，李良红.小柴胡汤脉证探讨及临床运用[J].内蒙古中医药，2014，(31)：123-124.

[2] 王建生，江 琪.小柴胡汤临床应用举隅[J].中国临床医生，2014，(9)：88-89.

[3] 谢作权，王恩元.小柴胡汤临床应用体会[J].实用中医药杂志，2015，(1)：61.

[4] 焦素英.小柴胡汤在肿瘤预防中的研究进展[J].赤峰学院学报：自然科学版，2014，(20)：77-78.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-25)

肾脏病/中医药疗法 名医经验 中医师 @周清发(西安)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.077