乔黎焱 王 辉 范彩文

西安市中医医院 (西安710001)

姚树锦应用沉苏四逆饮临床经验

乔黎焱 王 辉 范彩文

西安市中医医院 (西安710001)

目的: 总结姚树锦主任医师临床应用沉苏四逆饮的经验。方法: 将姚树锦主任医师应用沉苏四逆饮治疗疾病的临床病案等进行回顾性总结。结论: 师傅喜用古方，但师古而不泥，对于古方灵活化裁而形成成方，增强古方治疗作用和范围。治疗疾病时根据根本病机确定治疗方向，同时在基本病机之外的兼夹病情，酌加合适的有针对性的药物来进行对症处理。体现了“治病必求于本”“异病同治”原则。

姚树锦主任医师为全国名老中医学术继承人导师,沉苏四逆饮是师傅根据张仲景名方四逆散变化而来，广泛应用于与肝郁气滞有关的多种内科疾病，治验妙绝。

1 沉苏四逆饮方剂来源及方义 沉苏四逆饮是姚树锦主任医师根据《伤寒论》名方四逆散化裁而来。

四逆散源自《伤寒论》第318 条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成。该方原是仲景治阳郁厥逆之名方，药虽四味, 但配伍严谨,其肝脾同治, 气血并调, 疏养兼行。在气，柴胡疏散升气，枳实破滞降气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气，柴胡、枳实相配，一升一降，增强疏肝理气之功，升降相宜，气机无碍，流通四肢百骸；在血，柴胡扬气行血，白芍通营和血，枳实破瘀通滞，甘草缓中补虚，调养新血，柴胡、芍药相伍，一散一敛，疏肝而不伤阴，且有相反相成之效，芍药、甘草相合为芍药甘草汤，酸甘化阴，柔肝缓急；枳实、芍药相配为枳实芍药散，调和气血。四药辛、苦、酸、甘、寒，升清降浊，既有疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气之能，又具缓急止痛、调和气血之功[1]。

姚老师本着其肝郁气滞，阳郁不达机制，同时因肺主一身之气，肺与肝实乃升降之关键，肺司天气之降，肝司地气之升，肺阴下降入于心，肺气随心血以下降，而肝木上升之火，复依肺心之气将于下，则不致木火刑金，此即肺气降而肝气和之意。治气必重视肺气，参以降气，肺气宣降通利，则上下之气均调，一身之气则畅。据此，加入肺经之苏子温中化痰降逆，同时加用沉香以降气镇逆，并改散为汤以增强疗效，名曰沉苏四逆饮，共奏疏肝理气，降逆缓冲之功，临床广泛应用于肝郁气滞相关的多种疾病，疗效显著。

2 典型病例 2.1 胃脘痛案 史某，男，49岁，工人，就诊日期：2012年5月。以“间断胃脘胀满疼痛1年”为主诉就诊，患者半年前因生气后出现胃脘胀满疼痛，食纳差，未诊治，间断自服“奥美拉唑、吗丁啉、胃复春”等药物，症状时好时差，为求进一步治疗来就诊，发病以来，时有胃脘胀满疼痛，嗳气，情绪不畅及劳累后加重，伴有胸闷、气短、口干、头晕、纳差、肩背不适，舌暗红，苔薄白，脉弦细。证属肝郁气滞，气阴不足，治疗以疏肝理气祛邪为主，同时辅以益气养阴以扶正。方用：沉香、细辛各3g ，柴胡6g，枳实、五味子、甘草、苏子、鹿角霜、虫各10g ，葛根12g，白芍、川牛膝、麦冬各15g，太子参30g。7剂，水煎服，1d1剂。1周后复诊，胃脘胀满疼痛明显好转，胸闷、气短消失，肩背痛好转，但食欲仍差，故减细辛、虫，加用生山楂15g，鸡内金10g，砂仁6g，连服2周后胃痛消失。

按：胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，因寒邪、饮食、情绪等原因皆能引起胃受纳腐熟之功能失常，胃失和降，而发生胃痛，《素问 六元正纪大论篇》说“木郁之发，民病胃脘当心痛”。《沈氏尊生书 胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也。 唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而痛。如肝郁日久既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。病患1年，遇生气而发，每次发作均伤及脾胃，损其正气，且病居中焦，上不得宣发，下不得通降，师傅治疗从疏肝理气和胃，益气宣肺通络着手。章虚谷云“三焦之气由脾鼓运，中焦和则上下气顺”。而肝气之疏泄亦赖脾胃之升降、肺气之宣发。方中沉苏四逆饮以疏肝行气宣肺，调和肝脾肺，太子参、麦冬、五味子益气中焦培脾土以固气，使散中有补，细辛、虫行气活血止痛。

2. 2 呃逆案 韩某，男，71岁，退休，日期：2013年11月。以“呃逆1周”为主诉就诊，患者近4年来常无明原因间断呃逆，此次1周前无明原因出现晚餐后呃声连连，严重时气不续接，伴有窒息感，曾行针灸、中药等治疗，效果差，发病以来，胃脘及胸胁胀满不适，无反酸、恶心、呕吐等症，大便干，小便调，夜休差，双下肢轻度浮肿，色暗红，有片状红斑，形体肥胖。舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。证属素体痰湿内盛，气郁痰阻，胃失和降，治疗以疏肝和胃降逆，健脾化痰为主，方如下：沉香3g ， 柴胡、丁香各6g，枳实、甘草、苏子、柿蒂、旋覆花、半夏、茯苓、丹皮、甘草各10g， 赤芍、车前子、川牛膝各15g，太子参、白茅根各30g 。5剂，1d1剂，服用2剂后呃止，5剂后下肢肿消，皮肤红斑消失，患者仍觉胃脘有胀满感，故上方减丁香、柿蒂、旋复花、乌药、丹皮、赤芍、白茅根，加用白芍、厚朴10g,莱菔子15g， 7剂后症状消失。

按：呃逆是临床常见症状，引起呃逆的病理因素有寒气蕴蓄、燥热内盛、气郁痰阻及气血亏虚等方面，总由胃气上逆动膈而成。《景岳全书 呃逆》曰“致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃此病呃之源，所以必由气也，然病在气分，本非一端，而呃之大要”。其中情志不和，肝郁痰阻是重要的原因，恼怒抑郁，气机不利，则津液失布而滋生痰浊，若肝气逆乘肺胃，导致胃气挟痰上逆动隔而发生呃逆。《古今医通大全 呃逆》谓“凡有忍气郁结激怒之人，并不得行其气者，多有咳逆之证”，尤其是现代人，生活节奏快，致使情志不和、肝气不疏成为一种常见的病因，故师傅治疗以疏肝和胃降逆之为主，同时根据兼夹症配合以温中驱寒、健脾化湿，养胃和胃等。

2.3 胸痹案 雷某, 男, 40岁，工人，就诊日期：2013年4月。以“阵发性心前区憋闷疼痛、心慌2年”为主诉就诊，患者2年前因工作过于紧张后出现心前区憋闷疼痛，心慌，并牵涉至背部，休息后可缓解，后每遇劳累、情绪激动时复发，在交大一附院诊为“冠心病 不稳定性心绞痛 ”。有抽烟史，发病以来精神差，性情急躁，颈项部僵硬，阵发心慌，二便调。证属气滞血瘀，治疗以疏肝行气，活血通脉为主，辅以益气养阴。方以沉苏四逆汤加减，处方：沉香3g，柴胡6g ，枳实、甘草、苏子、鹿角霜、天麻、地龙、川芎、五味子各10g ，葛根12g， 川牛膝、 白芍、丹参、麦冬、珍珠母、生龙齿、石决明、煅磁石各15g，太子参30g。 14剂，水煎服，每日1剂。复诊：患心悸、心刺痛症状明显减轻，舌脉同前，继续巩固治疗，原方去太子参，加红花1g,三七6g(冲服),西洋参15g。三诊(6月26日)病情平稳，胸痛消失。

按：胸痹的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关，其病机有虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养，在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实，临床表现多以虚实夹杂。本病的发生与心、肝、脾、肾均有密切关系。本案从肝立论，别具手眼。患者郁怒伤肝，肝失疏泄，甚至气郁化火，灼津成痰。无论气滞还是痰阻均可使血脉失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。所以治疗以疏肝理气之沉苏四逆汤为出发点，合并化瘀三味，气行则血行，病久耗伤正气，气阴不足，故加用生脉散以益气养阴。气机不畅，太阳经气不利，故见颈项僵硬，加用葛根、川牛膝、鹿角霜以通督活络。磁石、生龙齿、珍珠母等以平肝潜阳。二诊时患者症状消失，治疗大法不变，因气滞血瘀为其病因，加大活血药力量，同时改太子参为西洋参以加强扶正，从而起到巩固疗效，预防再发目的。

2.4 不寐案 侯某，女，68岁，退休，就诊日期：2012年12月。以“夜间难以入睡4月”为主诉就诊，患者4月前因劳累及情绪不畅后出现夜间难以入寐，经多家医院求治，效差，现仍难以入寐，每日睡眠约2-3小时，伴见两胁肋胀满，时有心慌，口干，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细。证属阴虚肝郁，热扰心神，治疗以疏肝泻热，养阴安神为主，方如下：琥珀2g ，沉香3g ，柴胡6g， 枳实、甘草、苏子、五味子、远志、瓜蒌仁各10g，麦冬、白芍、当归、生龙齿、石菖蒲、醋龟甲各15g， 太子参、酸枣、肉苁蓉各30g 。14剂，1d1剂，1周后复诊，睡眠较前改善，夜休约5h，但夜间时有心悸，易惊。故加用珍珠母、磁石、石决明15g以加强重镇安神之力，14剂，症状明显好转，夜休约7～8h，心慌、胸闷消失。

按：不寐形成的原因很多，思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和，其总的病理变化属阳盛阴衰，阴阳失交。《灵枢·邪客》云: “今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不暝”虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾。实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。治疗中当以补虚泄实，调整阴阳为原则。少阳主枢，为调节阴阳气机的枢纽，少阳枢机得运，阳气收降有常。若少阳枢机不利，则阳气收降失乖，不得入于阴。因此，少阳枢机的正常转运，是阳气入阴的重要保障，阳不入阴乃失眠发生机制[2]。因此，调节少阳枢机为治疗失眠的重点。师傅治疗此病观点，不外养心肾之阴血，畅肝胆之情志，清肝胆之郁火而已，方用沉苏四逆汤和生脉散、枕中丹，即有疏肝泻热之用，又有益气养阴，滋阴潜阳之效。

2.5 眩晕案 卢某，女，63岁，退休，就诊日期：2013年12月。以“间断头晕蒙2年，加重1周”为主诉就诊，有高血压病史，间断头昏蒙，1周前因生气后出现头晕加重，项背僵痛，伴有胸胁胀闷，手舌麻木，口干，食纳差，夜休差，难以入睡，急躁易怒。舌淡暗，苔薄白，脉弦细数。证属肝郁气滞，郁久化热，风阳上扰，治疗以平肝疏肝潜阳，方如下：沉香、全蝎各3g， 柴胡6g，枳实、甘草、苏子、地龙、鹿角霜、天麻、僵蚕各10g，葛根12g， 白芍、川牛膝、珍珠母、生龙齿、石决明、煅磁石各15g，蜈蚣1条。7剂，1d1剂，1周后复诊，头晕明显减轻，手舌麻木消失，夜休好转，仍有急躁，夜休差，故上方减全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕，加用琥珀2g，焦栀子6g，丹皮10g，酸枣仁30g，连服14剂头晕症状消失，睡眠正常，胸胁无不适。

按：眩晕是临床常见病证。本病的发生和治疗，历代医籍论述颇多，陈修园云: “……盖风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发，故河间以火风立论也。风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根，其言实者，言其病象，理本一贯”。《证治汇补 眩晕》“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者”。眩晕发生，与五脏相关，而肝和脾、肾最为密切。与风、火、痰、虚四方面密不可分，风火主于肝、痰主于脾胃，虚则有肝、脾、肾之别，由此可见，肝和脾、肾是本病最关键的病位所在。肝属木，主动主升，体阴用阳，为将军之官，其性刚;其为病也，肝木常刚强太过，时时升动，为阳亢、为风火，好为他脏之贼。故师傅治疗因肝风所致眩晕，常以疏肝降逆为主，同时活血通络，使气血调顺。

2.6 耳鸣案 田某，男，48岁，农民，就诊日期：2013年10月，以“右耳耳鸣2年”为主诉就诊，患者2年前因暴怒后出现眩晕，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣在交大一附院诊为：美尼尔氏综合症，经治疗后头晕明显好转，但仍有耳鸣，且每遇劳累及情绪激动时耳鸣加重，影响生活。现听力下降，精神差，急躁易怒，伴有颈项僵硬，纳差，眠差，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉弦。证属肝阳上亢，痰瘀阻络，治疗以平肝潜阳，活血通络为法，方以沉苏四逆散和孔圣枕中丹加减，处方：琥珀2g，沉香、全蝎各3g， 柴胡6g，枳实、甘草、苏子、天麻、川牛膝、远志、地龙、石菖蒲、鹿角霜各10g， 葛根12g，白芍、 醋龟版、生龙齿各15g，酸枣仁30g，蜈蚣1条。7剂，水煎服，1d1剂。1周后复诊，患者耳鸣明显减轻但未消失，精神好转，仍脾气急躁，治疗上方加焦栀子、龙胆草、黄连各3g，7剂，水煎服。患者耳鸣明显减轻，可正常生活。

按：耳鸣发生与多种因素引起的耳窍闭塞有关。其发生多因急性热病，反复感冒，以致邪热蒙窍，或因痰火，肝热上扰，以及体虚久病，气血不能上濡清窍所致，多于肝、胆、脾、肾诸脏功能失调有关。耳为肾之窍，为十二经宗脉之所灌注，内通于脑，脑为髓海。肾精耗损，则髓海空虚，发为耳鸣。少阳经脉上入于耳，肝胆之火，循经上壅，易成耳鸣。肝为肾之子，肝火上炎或因肾水不济，且肝火内郁，易汲肾阴，而致耳鸣加重。脾主输精，功在升运，脾弱则清气不能上奉于耳，耳窍反为浊气所蒙。本例患者因情绪激动后致肝火亢盛，循少阳经上扰，清窍失灵，故见耳鸣，肝胆火旺，扰动心神，故见心烦易怒，夜寐不安。经气不利，故见颈项僵痛。久病入络，而见舌暗红。治疗在于平复肝气，疏肝平肝，同时活血通络。选用沉苏四逆汤为主以疏肝降气为主，天麻以平肝息风，颈背三味(葛根、川牛膝、鹿角霜)以疏通经气，四虫饮(僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣)以通络通经，同时加用酸枣仁、琥珀以养肝安神。

2.7 乳痞案 张某，女，34岁，文员，就诊日期：2013年2月。以“乳房胀痛，肿块3年”为主诉就诊，患者3年前因情绪不畅后自觉乳房胀痛，触之有肿块，随月经周期变化，经前胀痛、肿块明显，曾在西医医院诊为“乳腺增生”，治疗效果欠佳，近日觉肿块较前增大，遂来求治。平素心烦易怒，胸胁胀痛，眠差，大便3日一行，质干，小便黄，月经色暗，量少。证属：肝郁气滞、气结痰凝，治以疏肝行气，活血通络 ，软坚散结为主，方以沉苏四逆加软坚散结五味加减，处方如下：沉香3g ，柴胡、大黄、焦栀子各6g， 枳实、甘草、苏子、瓜蒌仁、丹皮、当归各10g， 醋龟版、白芍、醋鳖甲、玄参、 浙贝母、生牡蛎各15g ，肉苁蓉、白茅根各30g 。 7剂，水煎服，1d1剂。1周后复诊，胀痛好转，睡眠改善，食欲增加，仍有乳房肿块，自觉头晕，舌脉同前，加用太子参15g,黄芪30g,7剂，水煎服。后坚持服用1月余，乳房胀痛消失，肿块变小。

按:乳腺增生是妇科常见疾病，当属中医“乳癖”范畴。从脏腑经络分布来讲，乳房为足阳明胃经所过，乳头为足厥阴肝经所属。所以本病的发生与肝、胃、脾关系最大。肝主疏泄，情志不畅致肝失疏泄，肝气郁结，乳络不畅，久之郁结成核，或肝郁脾虚，痰浊内生，气滞痰凝而成本病[3]。师傅治疗本病是即重视疏肝行气解郁，又不忘软坚散结，化痰通络，治疗是多以沉苏四逆汤与软坚散结五味(醋龟版、醋鳖甲、玄参、浙贝母、生牡蛎各15g)配合。本例因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，郁久化热，炼津成痰而成乳癖，故胸胁胀痛，心烦易怒，乳房触之有肿块。又因虚热内扰，冲任不固，经血失约，故月经不调，又肝郁化火，内扰心神，故失眠多梦。肝热下移下焦，故见小便色黄。舌暗苔薄黄，脉弦细。均为肝郁气滞、气结痰凝、虚火内扰之象。方中柴胡、枳实、沉香、苏子以行气解郁，疏通乳络的郁滞，并能促进痰淤凝结症的消除，体现着气行则血行，气行则痰消的治疗观；白芍、当归活血养血，柔肝化瘀；醋龟版、醋鳖甲、浙贝、生牡蛎以治癓瘕化痰积，消症结，共奏软坚散结之效，患者郁久化热，故加丹皮、焦栀子以清泻肝热，活血。诸药合用，共奏疏肝理气散结、养阴清热祛瘀之效，使气机畅、痰浊化，肿块消。

3 体 会 以上病例虽涉及多个系统疾病，病情各异，但病机则同，均为肝气郁结、气机失调而致，故均选用疏肝理气之沉苏四逆饮为基础方，再根据个体疾病的兼夹情况进行加减配合，获益良好。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求其本”。其旨治病以着眼于病之本质，紧扣病机而施治，用药准确。姚师能根据根本病机的改变就是辨证论治，确定治疗方向，同时在基本病机之外的兼夹病情，酌加合适的有针对性的药物来进行对症处理。应用后根本病机得以根治，兼夹病情也同时扫除。根本病机的改善祛除了兼夹证的来路，兼夹证的扫清给根本病机的解除提供了条件。同时做到了对因治疗、对症处理，所以疗效显著。师傅好用此方，还在与其升降学说中重视调节中焦气机有很大关系，师傅强调中焦气机条畅与周身气机上下紧密相连，气机升降失常则变证蜂起；中焦气机条畅则风波自熄，而此方正是调节气机的重要方剂。

[1] 卢 健，范 颖，马 骥. 四逆证病机探微[J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(7)：55-56 .

[2] 方 璐，于 游，于 睿. 四逆散开合运枢调节少阴枢机与失眠[J]. 实用中医内科杂志,2013,27(3):57-58 .

[3] 王永祥.四逆散的和法新用[J].陕西中医,2012,33(7):920.

(收稿2014-11-13;修回2015-01-20)

四逆散/治疗应用 中医师 @姚树锦

R249

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.036