天津中医药大学(天津 300193)

风药治疗溃疡性炎结肠炎的应用探析

陈 强 陈宝元

天津中医药大学(天津 300193)

目的：通过临床病例说明风药在溃疡性结肠炎治疗中的不同作用机制。方法：以临床个案报道的形式论证风药的不同功效。结论：应重视风药在溃疡性结肠炎治疗中的应用。

“风药”即指具有发汗解肌功效的一类中药，这类药物多通过发汗的形式使在表之邪予以祛除，常见的代表性风药包括防风、柴胡、葛根、麻黄、桂枝、白芷、荆芥等。除了发汗解肌的功效外，这类药物亦具有升阳举陷、条畅气机、消痈散结、胜湿的功用。如治疗中气下陷的补中益气汤取风药柴胡、升麻升举脾胃清气，治疗阴疽的阳和汤选用麻黄发散表邪、温阳散寒、调畅气血。目前风药在炎性肠病特别是溃疡性结肠炎中的治疗作用已得到学者的普遍共识，但对于风药在溃疡性结肠炎治疗中的机制以及应用范畴仍缺乏进一步的论证，现结合本人的临床实践，分析溃疡性结肠炎的病机特点须结合风药的不同作用机制进行临床干预治疗，现作如下汇报。

溃疡性结肠炎临床多见大便溏泻，便质中夹有粘液及脓血，伴有里急后重感，严重者伴有腹痛，甚者伴有关节疼痛，眼部虹膜炎等。依据溃疡性结肠炎的症状特点、病位以及所处的疾病阶段(活动期、缓解期)，其主要归属于“下利、泄泻、肠风、便血、休息痢”的范畴。徐景藩在《肠病证治随咏》中言“下利概含泄与利”，即将腹泻类的疾病作为一类疾病论治，命名的不同主要依据疾病所处的阶段、兼加症候的轻重、病势的长短等诸多因素。以八纲分析溃疡性结肠炎，无明显便血的疾病多位于气分，伴有下血的以血分为主。朱丹溪在《丹溪心法·肠风脏毒二十五》中明确提出“赤痢属血，白属气，”并将泄泻的治疗原则高度概括为“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”气的运行主要是升降出入，升降出入必然离不开风药的助推与发散作用，病至血分阶段，气行则血行，行血亦需要气分药物的推动作用，而风药具有行气的作用。可以看出无论血分的“行血”还是气分的“调气”治疗，都是绕不开风药的推波助澜作用。

1 宽肠散风 具有便血症候的泄泻，归属于中医的“远血”、“近血”、“肠风”、“脏毒”，“肠风”主要以“下血新鲜，直出四射，皆由便前而来”[1]，“肠风”不同于内中风和外风，实为“血热所化之风”[2]，主要责于“足阳明清气不能升发透达于四肢腠理之间，下陷于大肠，大肠之血脉亦随此气而虚陷，陷久则气血郁结而化为湿热”[2]。“清气在下，则生飧泄”，可以看出肠风是以湿热为标，清阳不升为本，治疗肠风的槐花散，即在清热凉血的药物基础上加入疏散风邪的荆芥、枳壳，起到升举清阳之气、宽肠散风的作用。但并非具有便血症候的泄泻都需要风药的参与，如“下血瘀晦，点滴而下，无论便前便后皆然”[1]的脏毒主要因湿热蕴盛所致，治疗以清热利湿为主，病久伤及脾肾阳气的以黄土汤温阳健脾，养血止血，兼有血瘀的予以当归赤小豆汤。对于久泻，应用温补肾阳的二神、四神无效的情况可，王清任在《医林改错》中提出应用膈下逐瘀汤论治。可见风药在兼有便血的泄泻治疗中使用的适应症候是便血，呈喷射状出血，血色鲜红。

典型病例 高某，女，31岁,2月前无明显诱因出现便血，呈滴状，血色鲜红，时有暗色血性分泌物，大便质软成形，一日一行。肠镜提示溃疡性直肠炎。患者神疲，畏寒，时有头晕，口不干，腹不胀，舌淡苔薄，边可见齿痕，脉沉细，予以清热利湿，宽肠散风，方药予以桃花汤合槐花散加减，具体方药如下：赤石脂(先煎)、干姜、山药、槐角、侧柏炭、荆芥、枳壳各15g，马齿苋、地榆炭各20g，生大黄10g。4剂，予以保留灌肠，1d2次，4剂后上述症状缓解。

2 解肌退热，升阳举陷 对于泄泻伴有恶寒、发热等太阳表证，如“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。葛根汤和葛根黄芩黄连汤都可以应用于太阳与阳明合病的下利，可见外邪对于下利具有一定的影响,“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，即体表之邪在一定程度上影响全身气机的升降。应用风药可疏散在表之邪，又可升举脾胃清阳之气[3]。如逆流挽舟法的人参败毒散，所挽之舟并非肠道糟粕之物，而是下陷的人体阳气，方中的柴胡、羌活、独活即起到升举下陷阳气的作用。

典型病例 梁某，男性，19岁，2009年9月1日初诊，主诉：腹痛、腹泻1个月。现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹痛腹泻，伴有脓血便，入院查便常规黏液(++++)，便潜血(+)，脓细胞(+)，红细胞(++),肠镜示：直肠出血、炎症，诊断为直肠炎，给予消炎药治疗缓解不明显，刻症：腹痛欲便、腹泻，里急后重，大便一日10余次，脓血便，伴有大量黏液，腰骶部疼痛，纳食可，眠安，小便正常，苔黄厚腻，脉弦滑数。中医诊断：痢疾，肠道湿热证。西医诊断直肠炎。处方：葛根、炙甘草、炒白术、黄芪、白头翁各30g，黄芩、黄连、白芍各60g，白矾9g、生姜3片。口服8剂后上述症状缓解[4]。

3 疏肝解郁，条达气机 四逆散方证“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“泄利下重者”与肝气不疏有着密切的关系，四逆散中的柴胡主要起疏肝解郁，疏泄肝气的作用。泄泻与脏腑脾胃关系最为密切，其次则为肝肾[5]。“见肝之病，知肝传脾”，风木克土，应当扶土抑木，《医方考》“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”如痛泻药方中防风具有疏泄肝气、调畅气机、胜湿止泻的功用，并非用其解表。同时常见的疏肝类药物如柴胡、香附、乌药都侧重于气分。

典型病例 曹某，女，67岁，泄泻反复发作3月余，便中可见粘液状物，未见脓血，大便一日2～3行，腹不胀，时有畏寒，小便可，纳可，寐可，舌淡苔薄，脉弦。肠镜检查提示溃疡性结肠炎。予以疏肝健脾，温补肾阳为主，方药予以四逆散加减口服，方药如下：柴胡、防风、党参、马齿苋、厚朴、陈皮各12g，白芍、苍术各15g，肉桂、吴茱萸各8g，补骨脂、焦山楂、神曲、枳壳、炒麦芽、薤白各10g，甘草6g。上剂服4剂后，症状明显缓解。

4 消痈散结 泄泻兼有下利脓血的，多由久病及络，便中夹有脓液的溃疡性结肠炎具有内疡的病理特点，血瘀为局部病理变化，内疡为局部病理表现，如清代医家蒋宝素在《医略》中提出“以痢之赤白为脓血，即是肠痈之类”。对于内疡的临床治疗遵循中医外科消托补的治疗大则，清代吴师机曾说“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所不同者法耳”，外科常用药物锡类散可保留灌肠治疗溃疡性结肠炎[6]，治疗阳疮的仙方活命饮在活动期的溃疡性结肠炎治疗方面具有很好的疗效[6]。仙方活命饮除了清热解毒散结方药外，方中应用白芷、防风亦具有消肿散结的作用，《本草求真》载白芷“温散解托而使腠理之风悉去、留结疳肿潜消”。所以对于有粘液较多的，可以选用白芷消痈透脓。

典型病例 董某，女，43岁，便血反复发作半年余，每次便前可见少量粘液状物，即则出现便血，呈喷射状，血色鲜红，大便较干燥，3～4日一行，口服云南白药后上述症状可见缓解，肠镜检查提示溃疡性结肠炎，病理回报符合粘膜慢性炎急性活动，平素四末畏寒，腹部不胀，无口干、口苦，舌淡苔薄白，左脉沉，右脉弦细，予以清热利湿，温肾健脾，方药予以白头温汤加减，方药如下：白头翁、秦皮、补骨脂、当归、焦山楂、神曲、炒麦芽、马齿苋、苍术、佛手、香橼、白芷各10g，黄连、黄柏、吴茱萸各8g，酒大黄4g。上述中药服四剂后，症状较前明显缓解。

5 体 会 在方证对应的前提下，应用中药治疗溃疡性结肠炎，无论在排便还是体质改善，短期内均可取得较好的临床治疗效果。临床疗效的取得主要是建立在方证对应的基础上，同时也不应忽略药物的使用剂量。反复发作的溃疡性结肠炎便血虽为鲜红色，具有畏寒临床表现多为肠热为标，虚寒为本，所以遣方用药须重视温补肾阳的作用。经过长期的随访，溃疡性结肠炎的复发率依然较高，完全治愈依然困难重重。

[1] 张秉成. 成方便读[M].北京：中国中医药出版社，2008：54.

[2] 高秉钧. 疡科心得集[M].北京：人民卫生出版社，2006：65-66.

[3] 王福宽.葛根芩连汤合痛泻药方加味治疗活动期溃疡性结肠炎疗效观察[J].山西中医, 2014，30:5.

[4] 周 强，逢 冰，赵智平，等. 仝小林教授应用大剂量葛根芩连汤治疗直肠炎经验[J].中国中医急诊，2013，22:55.

[5] 杨士伟，辛学知，刘钧宁，等. 锡类散栓治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的镜像分析[J].四川中医，2014，32：5.

[6] 何 玲，马 悦，杜 强，等. 仙方活命饮加减治疗溃疡性结肠炎(活动期)84例临床观察[J].成都中医药大学学报，2014， 37:1.

(收稿2014-11-10;修回2014-12-30)

结肠炎,溃疡性/中医药疗法 风药(中药)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.030