刘西果

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床发育称为异位妊娠，是育龄期女性的常见病和妇科急腹症之一，严重影响女性身心健康，严重者危机生命。异位妊娠90%以上发生在输卵管，而其中70%发生在输卵管壶腹部，约20%发生在输卵管峡部，其他常见部位如输卵管间质部、宫颈、卵巢及残角妊娠等较少见，也属于异位妊娠的范畴。其原因可能与女性婚前性行为及反复人工流产致盆腔感染造成输卵管通而不畅有关，其次剖腹产率增加、输卵管畸形吻合及结扎手术、辅助生育技术迅速发展等多种因素均成为异位妊娠率逐年上升的主要原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月至2014年3月我科收治的30例经腹腔镜手术的异位妊娠患者，年龄17～43岁，平均年龄24.5岁;其中经产妇20例，未产妇10例，25例有人工流产史，7例有慢性盆腔炎史，8例有输卵管结扎术史;输卵管壶不同部位妊娠共26例，卵巢妊娠4例。患者均有停经史伴有不同程度腹痛，有或无阴道少量出血，尿HCG均阳性。经阴道B超提示子宫大小基本正常，宫腔内膜厚约0.5～1.4 cm，伴有或不伴有盆腔积液，其中20例自后穹窿穿刺穿出不凝血。术前诊断基本明确，具有手术指征，切除物均可见绒毛组织。

1.2 方法

1.2.1 手术方式:手术方式的选择取决于患者对生育的要求及输卵管妊娠部位、大小、输卵管损害程度及内出血多少与术者技术水平等综合因素决定。腹腔镜手术治疗异位妊娠30例，其中行根治性手术即输卵管切除术16例，行保守性手术即切开取胚术及伞端挤出术6例，卵巢妊娠均不同程度破裂行卵巢楔型切除术4例，间质部妊娠均破裂行宫角部楔型切除及部分输卵管切除术4例。

1.2.2 手术方法及技巧

1.2.2.1 手术过程:手术均在气管插管+静脉麻醉下行腹腔镜手术，术前准备同常规开腹手术，患者取平卧位，常规消毒铺巾，沿脐上缘切开皮肤约1 cm为第1 Trocar穿刺点，气腹针由此孔穿刺进腹，腹腔内注入CO2气体，迅速形成气腹(压力约1.4～1.47 kPa)，置入腹腔镜，改头低足高位，观察盆腔情况，明确病变部位及出血量，然后镜下指引于左、右髂前上棘与脐连线的中外1/3处行第2、3 Trocar穿刺，于右下腹行第4 Trocar穿刺，自Trocar处放置手术器械进行操作，术毕完整取出切除物，查各残端无出血，无副损伤后，放尽腹腔内气体，取出腹腔镜器械，创可贴拉紧、覆盖穿刺孔并压迫5 min。

1.2.2.2 镜下手术方法:①输卵管切除术为根治性手术(16例):适用于无生育要求或输卵管破坏严重，估计已丧失功能者、出血较多、陈旧性宫外孕、盆腔包块较大或已有感染者，钳夹输卵管紧贴输卵管壁用双极电凝，分次凝固输卵管系膜，剪刀剪开输卵管系膜，切除患侧输卵管，电凝出血点。②输卵管切开取胚术为保守性手术(5例):适用于输卵管壶腹部妊娠且未破裂的有生育要求者，在输卵管系膜对侧妊娠肿块表面最薄弱处纵行切开输卵管壁约1 cm达妊娠物，自两端向切口处挤压胚胎，电凝切口边缘止血，切口不需缝合，将胚胎完整取出。③输卵管内胚胎挤压术(1例):又称输卵管伞端挤出术，适用于输卵管壶腹部远端或伞端未破裂，对生育有要求者，夹持输卵管壶腹部近子宫侧，向伞端重复挤压数次，将妊娠物自伞端挤出，也可用无创钳自伞端直接钳出，取出标本。④卵巢楔形切除术(4例):适用于卵巢妊娠，切除卵巢部分组织，尽量保留卵巢正常组织及输卵管，可吸收线缝合止血，避免电器烧灼。⑤宫角楔形切除术(4例):适合于间质部和宫角妊娠，于病灶周围宫壁注射垂体后叶素，楔形切开宫角，清除妊娠物，电凝止血或缝扎止血，对病灶较小者也可直接用电刀切除并止血。其中②③两种手术均为保守型手术，为预防绒毛残留造成持续性宫外孕，术后可辅以MTX等药物治疗，为预防输卵管病变部位瘢痕及狭窄的形成，再次发生异位妊娠的可能，术后可辅以盆腔理疗、中药治疗，以促进炎症的吸收和水肿消散，有助于输卵管的功能恢复，术后1个月行输卵管通液术以检验治疗效果。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中探查结果及术式 30例手术患者中:镜下可见患侧输卵管充血、增粗或伴破裂出血22例，其中16例中峡部妊娠4例，壶腹部12例，均有大小不等破裂口，有活动性出血行输卵管切除术，切除患侧输卵管，未破裂的5例壶腹部妊娠者行切开取胚术，1例伞部妊娠行胚胎挤压术。其余4例镜下可见患侧卵巢增大、破裂出血或凝血块附着，行卵巢楔形切除术;剩余4例可见一侧子宫角突出或伴破裂出血，行子宫角部楔形切除术。腹腔内出血约50～120 ml，其中术中发现合并子宫肌瘤同时行子宫肌瘤剥除术3例，怀疑对侧输卵管不同者行输卵管通液术3例，合并子宫内膜异位症者，行子宫内膜异位灶电灼术4例。见表1。

表1 30例诊断异位妊娠的发生部位及手术方式 例(%)

2.2 预后 所有患者手术时间均小于1 h，术中出血量少，所有患者术后未诉明显疼痛，轻微疼痛者未应用任何止痛药物，无发热及其他并发症，术后6 h进食，12 h拔出尿管，12 h排气，24 h下床活动，4～6 d康复出院，随访查尿HCG全部转阴，阴道超声盆腔正常，病理诊断与临床相符。见表2。

表2手术情况n=30，±s

表2手术情况n=30，±s

手术时间(min) 腹腔出血量(ml) 术中出血量(ml)术后排气时间(h) 住院时间(d)47.34±6.34 660.00±639.56 20.00±22.04 11.73±2.52 5.80±1.85

3 讨论

异位妊娠是妇科常见急症，居妇科急症手术第一位，随着生活节奏的加快及不良生活习惯的存在，其发病率逐渐上升［1］。在西方发达国家的发病率为1% ～2%，在发展中国家其发病率更高［2］。据相关文献报道异位妊娠中输卵管妊娠占98%(其中壶腹部妊娠占70%，峡部占12%，伞端占11.1%，间质部和角部妊娠所占比例不超过2.4%)，流行病学调查显示输卵管妊娠的病因主要为输卵管部位手术损伤、感染、吸烟以及体外受精等［3］，以往异位妊娠均采用经腹手术，具有创伤大、出血多、恢复慢等缺点，近年来随着腹腔镜手术在基层医院的开展，越来越多的开腹手术已被腹腔镜手术所取代，尤其对于异位妊娠，腹腔镜下手术为首选，本组30例手术成功率100%。腹腔镜下视野清晰，病灶暴露清楚，可短时间内瞄准病灶，完成探查及止血任务，且腹腔镜可对于明确诊断与治疗疾病合并于一起，对于疑似异位妊娠或者超声诊断不明确时，腹腔镜检查被认为是异位妊娠诊断的“金标准”，对于症状不典型的早期异位妊娠患者，可早期发现病情，避免了大出血的可能，为期待保守治疗的患者争取了机会充分显示了腹腔镜的优势。

曾经认为有腹部手术史的患者和输卵管间质部妊娠为腹腔镜手术的禁忌证［4］。腹腔镜手术治疗异位妊娠具有出血少、时间短、痛苦轻、术后恢复快、腹部几乎不留疤痕的微创优势。随着人们工作节奏的加快，术后患者很快恢复到工作中，患者容易接受。手术技巧简单，医生容易掌握，且手术时间短，大大降低了医生的劳动强度。腹腔镜手术是在完全封闭的腹腔内进行，腹腔干扰少，减少了输卵管损伤，术后妊娠率高。手术术野暴露充分［5］，易发现盆腔其他如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等微小病灶，可同时一并解决。同时不影响妊娠率及输卵管通畅率，有文献报道保留的输卵通畅率达95.65%［6］。由于文化差异及生活习惯的不同，虽然切除患侧输卵管不会降低怀孕率，但仍会给有生育要求的生育期女性生理及心理都造成一定的影响。腹腔镜手术大大降低了根治性手术的例数。随着微创技术的发展，医生微创技术的提高，对于以往有腹部手术史和患者间质部妊娠完全可在腹腔镜下进行，避免了开腹手术［7］。

总之，随着医生及患者文化水平的提高，对微创理念的认识，腹腔镜无疑是治疗异位妊娠的最佳方式［8，9］。

1 陈海芳.输卵管妊娠60例临床分析.中华临床医学研究杂志，2004，85:358.

2 Shaw JL，Dey SK，Critchley HO，et al.Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy.Human Reproduction Update，2010，16:432-444.

3 Vanitha N，Sivalingam，W Colin Duncan，et al.Diagnosis and management of ectopic pregnancy.J Fam Plann Reprod Health Care，2011，37:231-240.

4 苑春莉，韩丽英.应用腹腔镜治疗宫外孕98例分析及与开腹手术的疗效比较.中国妇幼保健，2007，22:4583-4584.

5 李志刚，冷金花，郎景和，等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察.中华妇产科杂志，2002，37:653-655.

6 于世霞，王殊，谢霞.异位妊娠腹腔镜手术不同方式对生殖能力的影响.中国误诊学杂志，2012，12:1047.

7 中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内窥镜操作规范(草案).中华妇产科杂志，1997，32:26.

8 黄文静.异位妊娠的临床治疗及护理研究进展.中国医学创新，2014，11:152-153.

9 侯丽英.异位妊娠351例临床分析.中国医学创新，2013，10:97-98.