黄仕英 黄芳莲 李明良 刘俊福 陈惠 邓军

目前，常见的手术体位有平卧位、侧卧位、截石位、俯卧位以及头高脚低位。某些手术由于手术部位以及手术操作需要等原因不得不需要俯卧位。俯卧位以及手术无菌铺巾影响麻醉师观察患者术中皮肤黏膜以及气道管理。局部麻醉由于镇痛不够充分，术中往往需要镇静催眠药以及阿片类镇痛进行强化。强化又易引起患者呼吸抑制，这增加了俯卧位患者气道管理难度，同时也增加了患者术中麻醉风险。我们出于俯卧位患者安全的角度以及便于气道管理，更加倾向于选择气管插管全身麻醉。全身麻醉抑制患者交感系统，而副交感神经系统相对兴奋引起患者气道腺体和唾液腺分泌。气道腺体分泌物以及唾液在患者俯卧位时都流向患者嘴唇，这使固定气管导管的胶带松驰，气管导管易位滑向气管衩嵴导致气管插管过深，气道阻力增加，肺不张甚至单侧肺通气，增加俯卧位患者麻醉风险。本文观察预注射盐酸戊乙奎醚对全身麻醉俯卧位的患者气道和口腔腺体分泌的影响，评估盐酸戊乙奎醚应用全身麻醉俯卧位患者的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得医院伦理委员会批准，患者家属了知情况，并签署书面同意书。2013年1月至2014年5月，60例患者随机分为对照组(C组)、阿托品组(A组)及盐酸戊乙奎醚组(HP组)，每组20例。术前常规用药以及禁饮禁食。

1.2 纳入标准:(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;(2)择期手术，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;(3)手术体位为俯卧位;(4)20～60岁成人患者;(5)术前无呼吸系统急性感染或慢性呼吸系统疾病急性发作。

1.3 方法 3组患者开通好静脉。麻醉诱导前，C组、A组以及HP组分别静脉注射0.015 mg/kg 0.9%氯化钠溶液、0.015 mg/kg阿托品以及0.015 mg/kg盐酸戊乙奎醚。随后2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg咪唑安定、0.5 μg/kg舒芬太尼以及0.15 mg/kg顺阿曲库铵对3组患者进行患儿麻醉诱导，经口腔行气管插管，用3M医用透明透气型胶带在患者嘴唇固定气管。患者行俯卧位，并在就患者嘴唇下方放置4层7 cm×7 cm大小干燥棉垫，棉垫另一面附防水膜固定于手术台。0.05～0.2 mg·kg-1·min-1丙泊酚复合0.005～0.02 μg·kg-1·min-1舒芬太尼恒速静脉注射和间断静脉注射0.05 mg/kg顺阿曲库铵维持麻醉至术毕。术后3组患者均送麻醉复苏室(PACU)进行麻醉后复苏。观察3组患者诱导前(T1)、诱导后3 min(T2)、诱导后6 min(T3)心率。记录3组患者术毕嘴唇下方棉垫湿-干净重量、术毕气管导管重新固定的例数。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析及组间LSD多重比较或t检验;计数资料采用χ2检验或确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料 60例患者，男32例，女28例;年龄20～60岁。C组、A组及HP组患者年龄、体重、性别构成比、气管导管内径大小、手术时间以及复苏时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表13组患者一般情况表比较±s

表13组患者一般情况表比较±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 男/女(例)气管导管内径(mm)手术时间(min)复苏时间(min)C组 38.19±5.49 45.51±5.94 9/11 6.98±0.46 70.29±10.21 107.68±28.64 A组 41.06±3.43 47.42±5.27 11/9 7.02±0.58 68.50±9.28 99.59±23.12 HP组 40.14±3.4 46.48±5.32 10/10 6.76±0.49 66.41±9.94 103.26±23.40 F值(χ2)值2.40 0.60 0.40 1.51 0.76 0.59

2.2 3组患者情况比较 3组T1～T3心率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术毕气管导管重新固定例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)。HP组分别与C组、A组术毕棉垫湿-干净重量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与C组术毕棉垫湿-干净重量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2、3。

表2 3组患者术前、术中及麻醉复苏不同时间重复测量心率n=20，±s

表2 3组患者术前、术中及麻醉复苏不同时间重复测量心率n=20，±s

注:与HP组比较，*P ＜0.05

组别 T1(次/min) T2(次/min) T3(次/min) 术毕气管导管重新固定(例)术毕湿-干棉垫重量(g)C组 71±13 93±21 90±14 14 68.94±15.28*A组 74±12 88±21 84±16 11 62.87±9.44*HP组 75±13 94±18 94±18 4 20.00±6.44 F/(χ2)值0.78 0.52 2.10 10.55 118.87

表3 3组患者术毕干-湿棉垫组间多重Tamhane比较 n=20

3 讨论

神经外科以及脊柱外科的手术往往对手术体位有特殊要求，部分手术要求俯卧位。所众周知，俯卧位对患者机体的影响是多方面的。俯卧位患者由于俯卧位压迫静脉引发静脉血回流不畅，从而导致颅内压升高以及心脏前负荷下降;心脏前负荷下降导致平均动脉压下降和心输出量下降，最终影响到颅脑灌注［1］。Deiner等学者发现俯卧位老年患者术中颅脑血氧去饱和发生概率是仰卧位2倍，长时间俯卧位手术和俯卧位围术期低血压明显加重颅脑血氧去饱和程度［2］。俯卧位患者由于颅脑灌注压下降以及颅内压上升增加了颅脑血氧不足，颅脑血氧去饱和这增加老年患者术后认知功能障碍发生风险［2］。Tournay 等［3］学者发现80%体外循环下冠状动脉搭桥手术老年患者出现术后认知功能障碍(POCD)，颅脑血氧定量监测发现颅脑血氧去饱和与POCD密切相关。国内外学者发现俯卧位可以通过改善肺氧合以及预防机械通气性肺损伤从而提高急性呼吸窘迫综合征或严重缺氧患者生存率［4］。

盐酸戊乙奎醚(长托宁)是高选择性抗胆碱类药物，主要选择性抑制M1、M3受体，而对M2受体用较弱或不明显，没有阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放乙酰胆碱(ACH)，稳定心率，因此它发挥腺体分泌抑制作用时，没有心率增加的不良反应［5］。阿托品M受体抗胆碱类药物，常术前用药抑制气道、口腔分泌，阻断突触前膜M2受体调控神经末释放乙酰胆碱(ACH)，交感神经系统相对兴奋，心率增快。本文发现HP组俯卧位患者术毕湿-干棉垫重量比阿托品组以及对照组患者少，且三者差异有统计学意义。同时也发现术毕阿托品对俯卧位患者气道和口腔分泌抑制作用减弱，而盐酸戊乙奎醚组仍然保持强有力抑制作用。这是由于盐酸戊乙奎醚组对M1受体作用强度和作用时间均强于阿托品的结果［6，7］。气管导管异位是俯卧位患者尤其是患儿术中最常见并发症［8，9］。当患者俯卧位时，气管导管由于重力作用和被口腔分泌物浸润松弛的固定等原因而出现异位［10］。本文发现对照组俯卧位患者术毕气管导管异位发生率高达70%;阿托品组患者术毕气管导管异位发生率达55%;HP组患者术毕气管导管异位发生率仅有20%，HP组患者术毕气管导管异位发生率低，三者差异有统计学意义。3M医用透明透气型胶带压敏胶主要成分为水性丙烯酸酯，水性丙烯酸酯在唾液长时间浸润，其粘附性能下降，使3M医用透明透气型胶带松弛、脱落［11］。这导致气管导管固定不稳，气管移位再加上患者处于俯卧位，气管导管向近心端气管内移动，从而使气管导管异位。俯卧位的气管异位容易使气管导管插得太深，轻者气道阻力增加，严重者引起单侧肺通气、肺不张导致肺氧合功能下降或障碍;由于患儿以及老年患者肺氧合功能代偿能力差，这可能导致术中突发致命性危险［8-12］。

综上所述，预注射盐酸戊乙奎醚能很好抑制俯卧位手术患者术中以及术后气道腺体以及唾液腺分泌，减少患者气管导管移位，提高俯卧位患者围术期安全。

1 李菊红.全身麻醉俯卧位手术患者术中护理研究.河北医药，2009，31:1013-1014.

2 Deiner S，Chu I，Mahanian M，et al.Prone postion is associated with mild cerebral oxygen desaturation in elderly surgical patients.Plos One，2014，9:106387-106393.

3 De Tournay-Jette E，Dupuis G，Bherer L，et al.The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2011，25:95-104.

4 Gattinoni L，Taccone P，Carlesso E，et al.Prone postion in acute respiratory distress symdrome.Rationale，indications，and limits.Am J Respir Crit Care Med，2013，188:1286-1293.

5 安君.长托宁药理作用和临床应用进展.按摩与康复医学，2010，1:35-36.

6 孙宝泉，杨静杰.长托宁和阿托品治疗有机有磷酸农药中毒的利弊.中国临床医生，2012，40:64-66.

7 邹聪华，陈彦青.不同剂量盐酸戊乙奎醚用于小儿全麻术前用药的临床研究.临床麻醉学杂志，2010，26:231-233.

8 Zou W，Zhang W，Li X，et al.A random ized cro ssover compari son of the prone ventilation endotracheal tube versus the traditional endotracheal tube in pediatric patients underg oing prone position surgery.Paediatr Anaesth，2013，23:98-100.

9 莫际斌.15例小儿气管导管脱出原因分析及对策.中国民族民间医药，2014，23:77.

10 郑阳，马静，朱敦深.浅谈医用压敏胶带的选择.中国医疗器械信息，2011，17:43-45.

11 Langhan ML，Ching K，Northrup V，et al.Improving detection by pediatric residents of endotracheal tube dislodgement?with capnography:a randomized controlled trial.J Pediatr，2012，160:1009-1014.

12 Langhan ML，Ching K，Northrup V，et al.A randomized controlled trial of capnography in the correction of simulated endotracheal tube dislodgement.Acad Emerg Med，2011，18:590-596.