孟庆松 吴锴 高勇前 王东彬 瞿长宝 黎玮 张明 汪鑫 贾江华 杨书文

外科治疗原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)引起的高血压和低血钾效果较为确切［1］。腹腔镜肾上腺切除术与开放手术比较，前者在恢复时间上有显著优势［2］。本文通过Meta分析1988年1月至2014年5月相关数据库涉及腹腔镜肾上腺全切术(laparoscopic lotal adrenalelectony，LA)与部分切除术(aparoscopic partial adrenalectomy，LPA)治疗肾上腺醛固酮瘤有效性及安全性的研究，对腹腔镜肾上腺部分与全部切除术治疗醛固酮瘤疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索1988年1月至2014年5月 Pubmed，Dspace，Social Science Research Network，CNKI，万方数据库。英文以“aldosterone”，“laparoscopic partial adrenalectomy”，“laparoscopic total adrenalectomy”为检索词，中文数据库以“醛固酮瘤”，“腹腔镜肾上腺部分切除术”，“腹腔镜肾上腺全切除术”为检索词进行计算机检索。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①研究对象为醛固酮瘤术后患者;②研究类型为随机对照研究及回顾性病例对照研究;③试验组为LPA，对照组为LA;④当遇到两篇文献是由同一个作者或机构报道，或相同患者的资料被不同文献引用时，我们选择质量较高或发表时间距现在较近的文献。

1.2.2 排除标准:①非肾上腺醛固酮瘤;②机器人行腹腔镜手术的患者;③相关的统计指标不能从文献中或作者处得到;④没有两种手术方式相对比的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 根据预设的纳入和排除标准对检索结果进行文献筛选，文献筛选和资料提取由两名评价者独立完成，并交叉核对，遇到有不同意见经讨论或第三位研究员协商解决。资料提取包括纳入文献的基本信息、随机分配的病例数、结局指标及结果等。

1.4 质量评估 研究方法学质量评价采用Cochrane协作网系统评价员手册［3］，标准包括:(1)随机分配方法;(2)分配方案隐藏;(3)盲法;(4)减员偏倚;(5)基线情况。所有5条质量标准均满足者评为A级;如其中任意一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚)，评为B级;如其中任意一条或多条完全不满足(未使用或不正确)，评为C级。

1.5 观察指标 (1)手术时间;(2)术中失血量;(3)引流管留置时间;(4)住院天数。

1.6 统计学分析 应用STATA 11.0统计软件。各效应量需标化后进行 meta分析，选择加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为合并统计量［4］，当各临床研究结果存在同质性(P＞0.1，I2＜50%)，选择固定效应模型进行Meta分析，如果存在异质性(P≤0.1，I2≥50%)，选择随机效应模型进行Meta分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究概况 共检索到156篇关于治疗醛固酮瘤的文献，阅读文献的标题后，130篇研究为非对比性研究被排除，阅读余26篇文献的摘要，共有12篇文章为随机对照实验。仔细阅读全文后，其中1篇为研究肾上腺腺瘤的LA与LPA的有效性与安全性而被排除，3篇为研究方法不同被排除，1篇为重复文献被排除。最终纳入7篇文献进行本次Meta分析。累计病例总数914例，其中LA组403例，LPA组511例。

2.2 一般状况和质量评估 本研究共纳入7个研究，各研究间性别、年龄、肿瘤大小等方面统计学无差异。7个研究评级均为B级。最后纳入各文献LPA组与LA组的手术时间、术中失血量、拔引流管时间、术后住院天数。见表1。

表1 纳入文献的LPA与LA治疗醛固酮瘤相关数据比较 ±s

表1 纳入文献的LPA与LA治疗醛固酮瘤相关数据比较 ±s

作者 术式 例数(例) 手术时间(min) 术中失血量(ml) 拔引流管时间(d) 住院天数(d)陈景宇［5］LPA 60 48±13 26±10 2.8±1.4 7.0±2.5 2013 LA 34 40±12 24±10 2.5±1.2 6.5±2.0郭旭东［6］ LPA 34 34±8 25±18 - 7.7±1.5 2011 LA 69 32±7 25±12 - 7.4±1.3王亮［7］ LPA 150 48±15 25±10 2.2±1.0 7.0±2.5 2012 LA 85 37±12 23±9 2.4±1.2 6.8±2.0李新涛［8］ LPA 47 93±39 21±13 - 5.4±1.8 2013 LA 14 98±32 27±24 - 6.3±1.8季汉初［9］ LPA 70 35±5 23±6 - 5.1±1.6 2013 LA 82 46±7 25±6 - 5.5±1.3苏陈强［10］ LPA 46 129±62 - 2.2±1.9 6.8±2.8 2013 LA 11 98±40 - 2.0±0.9 6.9±1.7 Bin fu［11］ LPA 104 42 ±9 35 ±10 - -2004 PA 108 43±6 15±6 - -

2.3 疗效及安全性评价

2.3.1 手术时间:7个研究全部报道了手术时间，各研究间存在统计学异质性(I2=96.2%，P=0.000)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示LPA组与LA组手术时间差异无统计学意义［WMD=2.436，95%CI(-4.834，9.706)，P=0.511］。

2.3.2 术中失血量:6个研究均报道了手术中失血量，各研究间存在统计学异质性(I2=97.9%，P=0.000)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示LPA组与LA组手术中出血量差异无统计学意义［WMD=3.225，95%CI(-5.654，I2.103)，P=0.477］。

2.3.3 拔引流管时间:3个研究均报道了手术后引流管拔除时间，各研究间不存在统计学异质性(I2=33.3%，P=0.223)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示LPA组与LA组手术后引流管拔除时间差异无统计学意义［Z=0.40，95%CI(-0.299，0.198)，P=0.689］。

2.3.4 术后住院天数:6个研究均报道了住院天数，各研究间不存在统计学异质性(I2=37.6%，P=0.156)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示LPA组与LA组住院天数差异无统计学意义［Z=0.33，95%CI(-0.325，0.230)，P=0.738］。

3 讨论

醛固酮的生理作用主要是促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收及对钾离子排泄。PA患者可分泌大量醛固酮，致使钠离子增多钾离丢失，血容量增加，其原理:肾脏远曲小管及集合管上皮细胞吸收醛固酮后，醛固酮与其受体相结合，形成复合体，转运到细胞核中与相应DNA结合，调节转录RNA合成特异性蛋白，控制细胞膜钠离子转运，使钠离子通透性增加，从而钠离子吸收量增加，血容量增加，钾离子的排出量增加。致使细胞内水潴留、血管壁肿胀、血管腔狭窄、外周阻力增大。由于上述因素的综合作用，形成高血压，同时可对患者肾脏造成不同程度的损害。然而，醛固酮也可直接作用于靶器官，因此醛固酮受体的拮抗剂仅能阻断部分醛固酮的作用。部分研究报道醛固酮可能促进肾间质纤维化和肾脏血管重塑，从而造成肾脏疾病。因此及早进行手术治疗，可防止过高水平的醛固酮对肾组织的进一步损伤。

与开放性手术相比，腹腔镜手术具有损伤小，出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点［12］。但如何选择术式仍存在争议。部分研究者表示，仅对肿瘤组织进行切除，有助于患者术后血压和激素水平在较短时间内得到恢复，且恢复后患者激素水平较为稳定，不易发生肾上腺危象［13］。尤其在一些单发腺瘤的切除过程中，如果发现瘤体组织周围存在结节样变，其术后多发性腺瘤的发生几率较高［14］。对于选择术式以下几个方面十分重要:(1)肿瘤性质:术前考虑肿瘤为良性，可试行肾上腺肿瘤切除术，考虑肿瘤为恶性，应行肾上腺切除术;(2)肿瘤个数:确定肿瘤为单发，应行肾上腺肿瘤切除术，若术前影像资料提示肿瘤为多发，应考虑肾上腺切除术;(3)肿瘤边界:肿瘤切除要求完整切除肿瘤及距肿瘤周围0.5 cm的正常肾上腺组织，若不能区分肿瘤与正常肾上腺组织的界限，建议行肾上腺除术;(4)肿瘤的位置:若肿瘤位于肾上腺一侧，切除肿瘤后能保证剩余组织的血供，可试行肾上腺肿瘤切除术，若切除肿瘤后，影响剩余肾上腺血供较严重，应行肾上腺切除术;(5)剩余正常肾上腺组织的功能:最少能保留1/3正常肾上腺组织，即可行肾上腺部分切除术［15］。

本研究表明，在手术时间、术中出血量、术后拔引流管时间、住院时间各研究中LPA与LA差异无统计学意义(P＞0.05)。醛固酮瘤患者行LPA，可保留剩余肾上腺功能，从而避免应用激素替代治疗带来的并发症;而对于术中发现的多发性肾上腺醛固酮瘤、瘤体与肾上腺界限不清或者瘤体较难寻找的患者应行LA。总之，在临床工作中应根据患者的个体间差异选择术式。由于所纳入研究的质量不高，上述结论尚需高质量、大样本的随对照实验加以验证。

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