445例带状疱疹后遗神经痛联合治疗的临床观察

2015-04-03朱家军,刘金东

实用临床医药杂志 2015年21期

朱家军1, 刘金东2

(1. 江苏省连云港市灌云县人民医院, 江苏灌云, 222200; 2. 徐州医学院麻醉学院, 江苏徐州, 221004)

关键词:带状疱疹后遗神经痛; 联合治疗; 临床观察

带状疱疹好发于年老、体弱及免疫力低下的患者，在正常人也有可能发病。其原因是曾受过水痘-带状疱疹病毒感染，当体质条件下降时发病，是常见的病毒性皮肤病，其特点是急性期治疗不彻底时发生后遗神经痛，发生率为9%～13%[1]。在治疗各种慢性疼痛过程中，带状疱疹后神经痛(PHN)属于复杂疼痛综合征范畴，用单一疗法较难收到明显治疗效果[2]。2009年2月—2015年3月，作者采用多种方案联合应用治疗此类病例445例，取得明显疗效，现将治疗经验总结如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组445例中，男211例，女234例。年龄18～95岁，其中年龄小于50岁21例，50～59岁65例，60～69岁211例，70～79岁142例，80～89岁89例，年龄大于90岁3例。同时合并有恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病等慢性消耗性疾病的占91.6%。

1.2　治疗方法

本组病例均采用多种方案联合应用的综合疗法。① 口服阿片类止痛类药物，羟考酮、曲马朵; ② 口服抗惊厥药，如卡马西平、普瑞巴林(PGB)、加巴喷丁; ③ 椎旁神经根注射及痛点注射，采用利多卡因与甲钴胺、复方倍他米松三种注射液混合。选择皮损最下端神经支配区作为神经根注射的定位点，上下共3个节段; ④ 口服三环类抗抑郁药(TCAs)，如阿米替林; ⑤ 心理治疗; ⑥ 加强全身营养，预防和治疗并发症。

1.3　观察方法

在入院时、第3天、第5天及出院时分别测疼痛评分(VAS)。疗效判定：根据VAS评分及VAS下降指数判定，VAS下降指数：(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。治疗效果分为优、良、中、差4个级别:优：无疼痛或疼痛几乎消失，VAS 0～2分，VAS下降指数为下降指数>80%；良：疼痛显著减轻, VAS 3～5分，下降指数为60%～80%; 中：疼痛有所减轻，疼痛发作次数减少, VAS 6～8分，下降指数30%～60%; 差：疼痛程度及发作时间无明显变化，VAS 9～10分。VAS下降指数优良中3个级别之和为有效。

1.4　统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，治疗前后采用t检验。分类指标的描述采用各类的例数及百分数。

2结果

随着治疗方案深入，疼痛评分逐渐减轻，有效率100%，优良率85%。入院第3天、第5天及出院时病人VAS评分分别为(6.5±0.8)、(5.3±0.6)、(4.1±0.7)，与入院时(8.2±1.2)比较有显著差异(P<0.05或P<0.01)。

3讨论

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指带状疱疹急性期过后皮肤疱疹已经消退，但皮损区仍然疼痛，持续超过1～3个月的慢性疼痛综合征。PHN的发病率有报道为6%～15% ，并随年龄的增长而上升。对于PHN的病理机制，目前多认为可分外周机制和中枢机制来阐明，外周机制主要指外周敏化，包括受损传入神经兴奋性增高-异位放电、离子通道改变、受损初级传入末梢出新芽、交感神经轴突长入脊根神经节、炎症介质对伤害性感受器敏化等学说等；中枢机制主要指中枢敏化，包括脊髓背角有髓鞘纤维传入末梢出芽、NMDA受体活化所致Ca2+内流脊髓背角神经元兴奋性增高、脊髓背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减弱、胶质细胞激活等。

阿片类止痛类药物仍是传统的治疗中、重度疼痛的首选药物，应用阿片类止痛类药物如羟考酮、类阿片类止痛类药物如曲马朵对于PHN仍然是不可缺少的治疗方案之一。根据疼痛程度可选择合适的阿片类药物。抗癫痫药物常被用于PHN的治疗，其机制可能与非特异性阻断钠通道而稳定细胞膜兴奋性、抑制神经元活动有关。常用药物有卡马西平、加吧喷丁等。普瑞巴林(PGB)近年来正逐渐被应用，PGB是r-氨基丁酸(GABA)受体激动剂，与加巴喷丁相比，PGB有用药剂量小、服药次数少、不良反应少、持续时间长等优点，是治疗PHN有效且耐受性良好的药物。

神经阻滞治疗在PHN早期效果明显，可采用局部皮内或皮下注射对神经末梢阻滞，但神经根注射效果可能效果更为确切。常用药物多为利多卡因、甲钴胺、得宝松混合。其中，利多卡因同样有一定治疗作用，其治疗机制是具有较强的弥散力和组织穿透力，从而扩张支配区域的末梢血管、改善血液循环，加快和促进组织修复作用；维生素B 参与α-酮酸的氧化脱酸和葡萄糖的直接氧化反应，对维持神经的正常功能有一定的辅助治疗作用；复方倍他米松属中长效糖皮质激素，抗炎作用强，相对传统应用的曲安奈德其副作用小，能较快减轻水肿，加速炎症消退。神经阻滞法治疗带状疱疹后遗神经痛，其优点是效果确切，但其对穿刺技术要求较高，神经根损伤、气胸、误入蛛网膜下腔有一定发生率，为提高其准确性和安全性，必要时应在可视X光指导下进行[3]。

三环类抗抑郁药在当前应用广泛，其镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也有不依赖其抗抑郁作用的独立的镇痛效应，主要是通过改变中枢神经系统的递质功能而实现。由于PHN病程迁延，疼痛持续，心理护理可有效打破疼痛-自我紧张-疼痛加重这一恶性循环，故对PHN患者进行心理疏导也有一定的治疗效果；同时，患者应加强营养，提高自身免疫力、预防并发症发生。

参考文献

[1]Pappagallo M, Haldey EJ.Phmarcological management of postherpetic neuralgia[J]. CNS Drugs, 2003, 17(11): 771.

[2]张传汉, 田玉科. 临床疼痛治疗指南[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2007: 478.

[3]龚寅, 汪正平. 带状疱疹后遗神经痛的治疗进展[J]. 上海医学, 2010, 33 (10): 970.