128层螺旋CT多平面重建技术对鉴别膈疝与膈膨升的诊断价值

匡雄伟, 李澄, 刘振声, 何玲

(江苏省扬州市第一人民医院 医学影像科, 江苏 扬州, 225001)

关键词:128层螺旋CT; 多平面重建; 膈疝; 膈膨升

腹腔内或腹膜后脏器和组织经膈的先天性或后天缺损以及外伤所致的膈破裂口进入胸腔者称为膈疝，是发生于膈肌的常见疾病。膈膨升是由于膈肌部分肌纤维发育不良或膈神经麻痹造成膈肌升高并伴随膈下脏器一起升高的疾病，以左侧多见，二者在临床上难以鉴别。为提高膈疝与膈膨升的影像学诊断水平，作者总结本院2014年1—10月经手术或随访证实的23例膈疝、10例膈膨升的CT影像学资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组23例膈疝，男14例，女9 例，年龄45～88岁，其中7例为创伤性膈疝，6例发生于左侧，1例发生于右侧；5例分别行食管癌、胃癌及胸腺瘤手术，术后并发膈疝，4例位于左侧，1例位于右侧。胸腹裂孔疝3例，左右侧及双侧各1例，食管裂孔疝总共8例。膈膨升患者10例，男8例，女2例，年龄46～95岁，其中左侧膈膨升8例，另2例发生于右侧。1例胸腺瘤术后并发左膈疝的患者及1例右侧创伤性膈疝的患者被误诊为膈膨升, 1例胸腹裂孔疝的患者被误诊为局限性膈膨升。所有患者均行胸部或腹部CT检查。

1.2　检查方法

采用德国Siemens公司 Somatom Definition AS 128层螺旋CT机进行扫描。胸部扫描范围为胸廓入口至肋弓下缘，腹部扫描范围为膈顶至耻骨联合下缘，层厚5 mm，层距5 mm，扫描条件为120 kV、220 mAs。扫描结束后将原始数据重建为层厚1.25 mm、层间距1.25 mm的薄层图像，并传至工作站进行多平面重建(MPR),所有患者检查前均未做特殊准备。

2结果

膈疝的CT表现: 食管裂孔疝8例，在CT图像中定位明确，见部分胃腔、脂肪组织通过扩大的食管裂孔进入胸腔，疝口处胃体呈“束腰征”改变。胸腹膜裂孔疝3例，右侧1例，左侧1例，双侧者1例，疝入的组织均为脂肪组织,纵膈窗难以显示,需要适当调整窗宽窗位,MPR可直接显示断裂、缺损的膈肌。创伤性膈疝7例，6例发生在左膈，CT显示部分胃、大网膜及肠管嵌入胸腔，MPR可显示膈肌断裂。1例右侧膈疝患者术前误诊为膈膨升，CT轴位图像显示少部分肝脏实质突入膈肌破口，“束腰征”不明显, MPR可显示膈肌纤维断裂及嵌入肝脏边缘的波浪状改变; 1例胸腺瘤术后并发膈疝的患者，因为手术所致局部结构紊乱，CT轴位图像难以显示断裂的膈肌，MPR可见膈肌断裂，腹腔组织疝入。

膈膨升的CT表现:10例患者均表现为患侧膈肌抬高2～3肋单元，膈面光整、膈肌连续，膈面下方脏器上移，周围结构及组织关系未见明确异常，MPR显示膈肌变薄，但肌纤维连续。有时纵膈可向健侧不同程度移位，患侧肺组织大多存在不同程度膨胀不全。

3讨论

3.1　膈疝、膈膨升的类型和发生部位

膈肌的发育不全或缺损是非创伤性膈疝发生的解剖基础，创伤性膈疝是由于严重暴力骤然发生，上腹部与胸部间压力差瞬间剧增，造成膈肌破裂及腹腔脏器突入胸腔而形成。左侧膈肌多孔，具有形成膈疝的潜在因素，右侧膈肌有肝脏保护，不易发生膈疝,而左侧膈下相对空虚，腹腔压力变化大时对膈肌造成的影响较右侧大,本组7例创伤性膈疝中，6例发生于左侧，与文献报道一致[1]。虽然大多数膈疝是先天性的，但新生儿期出现先天性膈疝少见，大多在40岁左右发现。外伤性膈疝均有明确的外伤史，但可以迟发，疝入内容物多为胃、小肠、结肠，其次为脾脏、肝脏、大网膜。由于膈疝的影像学表现多样，常易误诊。

根据部位和原因的不同，膈疝通常可分为以下几种类型: ① 食管裂孔疝，是腹腔脏器通过食管孔进入胸腔而形成的疝，内容物为胃，少数合并肠管及腹腔脂肪; ② 胸腹膜裂孔疝 (Bochdalek孔疝)，由于横膈和背侧系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之间，胸腹裂孔大小不一; ③ 胸骨旁裂孔疝(Morgagni孔疝)，较少见，属先天性疝，腹腔脏器通过肋三角区疝入胸腔; ④ 创伤性膈疝，呈逐年上升趋势; ⑤ 胸腹部手术后并发膈疝，主要与手术操作不当有关[2]，本组有5例。

先天性膈膨升是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化致膈肌薄弱引起，分为先天性和后天性[3]，先天性发育畸形多见于婴幼儿，后天性的膈膨升主要由于膈神经损伤引起膈肌萎缩或肌纤维退化，变薄的膈肌部分主要由弹性纤维组织构成[4]，在临床上比较少见，可发生于任何年龄，最常见于左侧，老年人的膈膨升一般认为主要由于膈神经或膈肌麻痹引起。多数患者无症状，少数有呼吸、消化或循环系统的症状。

本研究发现，老年人膈肌薄弱和发生缺损概率增高，发生膈膨升及食管裂孔疝者较多，左侧多见，这可能与随着年龄增长，膈肌张力减退，食管裂孔扩大引起。

3.2　膈疝及膈膨升的影像学表现及鉴别

膈膨升主要与创伤性膈疝相鉴别，而局限性膈膨升，有时与先天性膈疝难以鉴别。由于膈膨出膈下脏器仍位于膈面以下，而膈疝则必须具备膈肌部分肌纤维缺损，部分膈下组织疝入膈上，疝内容物结构若为胃肠道，则显示胃肠黏膜结构和密度的不均匀内容物，如疝入的是肝、脾等实质脏器，需通过CT值测量及观察疝入位置，确定疝入的脏器，还可以观察邻近脏器改变，可见患侧肺组织压缩，呈膨胀不全改变，伴充气支气管影；纵膈移位，多向健侧推移；创伤患者常伴肋骨骨折、胸腔积液(积血)改变，如有必要可采用CT增强检查来确诊。由于膈肌较薄弱，与CT横断轴位切面接近平行，缺损或破裂的膈肌与腹腔脏器混淆不清，疝囊与膈肌关系难以直观显示，CT横断轴位易误诊[5]，有时难以发现膈肌缺损口，借助于多平面重建技术，可以清晰显示膈肌的缺口、疝囊与缺口的关系。本组有1例外伤性膈疝患者被误诊为膈膨升，经过多平面重建，发现膈肌断裂、不连续。同时要注意窗宽窗位的调整，若疝入组织为脂肪组织，仅靠纵隔窗较易漏诊。而膈膨升的CT表现为膈肌抬高或局限性抬高，其下方脏器亦随之抬高，但结构及器官关系基本保持正常，膈肌保持连贯性，MPR不能发现缺口，仅表现为膈肌薄而连续。

胸部正侧位和胸部透视是目前检查膈疝简便常用的方法，但有局限性，与肺不张、纵隔肿瘤及肺炎等难以鉴别。上消化道钡餐检查对于疝入内容物为消化道空腔脏器时有确诊的作用，但若疝入组织为实质性脏器或脂肪组织时，并无阳性发现、容易误诊。胸部多层螺旋CT扫描能更清楚显示膈疝的内容物、位置及有无其他并发症，文献亦报道，在膈疝的急性期CT有独特的诊断价值[6]，扫描时应注意连续层面的追踪观察，多平面重建能够显示膈肌缺损位置、缺口的大小，并清晰显示疝囊与膈肌缺损之间的关系，对于诊断有疑问的病例有很大帮助。

参考文献

[1]Keijzer R, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia[J]. Semin Pediatr Surg, 2010, 19(3): 180.

[2]Delgado Tapia J, Ramirez Sanchez, Molina Moreno, et al. Diaphragmatic hernia after transhiatal esophagectomy[J]. Esp Anestesiol Reamim, 2000, 47(7): 317.

[3]Commare M C, Kurstjens S P, Barois A. Diaphragmatic paralysis in children: a review of 11 cases[J]. Pediatr Pulmonol, 1994, 18(3): 187.

[4]黄波, 王晓东, 郎贤平. 膈膨升误诊为创伤性膈疝[J]. 临床误诊误治, 2008, 21(12): 61.

[5]程静. 螺旋CT三维重建对膈疝及膈膨升诊断及鉴别诊断的价值[J].医学影像学杂志, 2013, 23(10): 11289.

[6]May A K, Moore M M. Diagnosis of blunt rupture of the right hemidiaphragm by technetium scab[J]. Am Surg, 1999, 65(8): 761.

收稿日期:2015-05-28

中图分类号:R 445.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-130-02DOI: 10.7619/jcmp.201521045