联合加压交锁髓内钉系统治疗股骨粗隆骨折的疗效分析

杨光辉1, 秦晓东2, 王文1, 王雯1, 蒋正宇1, 吉跃平1

(1.江苏省溧阳市人民医院 骨一科, 江苏 溧阳, 213300; 2. 江苏省人民医院 创伤骨科, 江苏 南京, 210029)

关键词:股骨粗隆骨折; 联合加压交锁髓内钉系统; 髓内钉; 骨折固定

股骨粗隆骨折是临床上常见的骨折，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高。Bansal等[1]报道其病死率高达20%，并且常引起髋内翻、膝关节僵硬等后遗症[2]。对于股骨粗隆骨折的治疗，近年来主张采取积极的手术治疗。在内侧壁不完整的患者采用髓外固定失败率较高[3]。髓内固定在一些不稳定的股骨粗隆骨折治疗中更具优势，但Gamma钉和PFN等有“Z效应”[4]或者占用头颈空间太大等缺点。作者在2013年6月—2014年9月应用联合加压交锁髓内钉治疗股骨粗隆周围骨折，获得满意疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：股骨粗隆骨折患者，获得随访者。病例排除标准：术前存在髋关节功能障碍及明确手术禁忌证者。共纳入18例，男10例，女8例；左侧9例，右侧9例；年龄54～85岁；骨折AO分型: A1型6例，A2型8例，A3型4例。受伤至手术时间为4.7 d。

1.2　治疗方法

1.2.1手术前准备:入院后行胫骨结节牵引或皮肤牵引，全面检查并评估心、肺功能，进行相关检查，预防血管栓塞，积极治疗内科疾病。术前麻醉医生对患者进行麻醉手术风险评估。

1.2.2手术方法:所有患者均在术前30 min常规静脉滴注头孢类抗生素，预防感染。均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉；术中先在c型臂机透视下在牵引床上行闭合牵引复位，使骨折复位良好，闭合复位困难时行小切口撬拨复位。在大粗隆近端做长约4 cm的切口，确认大粗隆顶点，插入螺纹导针，透视确认进针点位于大粗隆顶点。近端扩孔，螺纹导针改为长导针插入髓腔，沿导针扩髓后把插入合适直径的髓内钉。插入髓内钉时确保正位透视显示拉力螺钉孔延长线通过股骨颈中央，调整前倾角，打入头颈导针，透视确认导针位置合适，髓内钉位置良好后钻孔，插入下方防旋刀片，沿导针扩孔后透视测量打入深度，根据头颈长度及骨折端加压距离选择拉力螺钉长度，拧入拉力螺钉和加压螺钉行骨折端加压，然后安装远端交锁螺钉，透视确认内固定位置良好后，如不需要联合加压钉产生滑动可从顶端安装稳定螺钉，最后安装尾帽。

1.2.3术后处理:患者术后予低分子肝素预防深静脉血栓，使用抗生素预防感染。嘱患者术后24 h在床上进行股四头肌收缩锻炼，2周拆线后患肢不负重活动，术后2个月开始负重，X线片示骨折愈合后患肢完全负重。

2结果

18例患者均获得随访，平均随访12个月。术后定期复查X线片，术后4个月骨折线未见模糊定义为骨延迟愈合；髋内翻定义为颈干角与术后相比角度变小大于等于10°；头颈短缩定义为股骨颈长度缩短与术后相比大于等于10 mm; 检查关节活动情况。18例病例均未出现骨折愈合延迟，平均愈合时间为术后(4.48±0.4)月，均未见头颈短缩，无髋内翻发生，无内固定折弯、断裂及退钉，均未出现感染。患肢功能采用髋关节Harris评分标准评定(包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等)：满分为100分；优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。18例患者疗效评价：优5例，良10例，中2例，差1例(因害怕疼痛不愿意功能锻炼)，平均分为(84.1±7.0)分，优良率为83.3%。

3讨论

股骨粗隆骨折以往常采用保守治疗，但患者卧床时间长，肺部及泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等并发症发生率较高，且常产生髋内翻、肢体短缩、外旋等后遗症。目前建议术前准备完善后及早行内固定手术。手术治疗可获得更好的复位、坚强的固定，患者可早期进行功能锻炼，减少并发症，减少死亡率，改善生活质量。内固定方式包括髓内固定和髓外固定，对重度骨质疏松并且骨折粉碎的高龄患者，可考虑行假体置换[5]。对于不稳定型骨折，髓外固定易导致内固定治疗失败(如退钉、螺钉从股骨头切出、钢板螺钉断裂等)、骨不连及髋内翻畸形愈合等并发症，且髓外固定创伤大，出血多，易导致感染。而髓内固定为中心固定，具有明显的生物力学优势，主钉与股骨头颈内的螺钉共同分担负荷，提供三点固定，且靠近负重力线，缩短了力矩从而使内固定物承受的弯曲应力降低[6]，且手术操作创伤小，患者恢复快。但以Gamma钉和PFN为代表的传统髓内钉存在抗旋转能力差、髋内翻、股骨颈短缩、钉尾部周围骨折等并发症[7]。这些并发症的发生与髓内钉的设计及其置入位置有关[8],股骨近端防旋髓内钉的双钉在负重时还存在“z”字切割效应等[4]。新一代的联合加压交锁髓内钉最大的特点是头颈螺钉为拉力螺钉和加压螺钉双钉绞合设计，术中安装抗旋转刀片能固定骨折端复位，拧入拉力螺钉时骨折端位置不变化，再拧入加压螺钉时由于加压螺钉与拉力螺钉相咬合旋转从而使加压螺钉把旋转力转变为轴向加压力，实现了骨折端的加压，最大可加压15 mm。双钉的绞合设计防止了双钉分离导致的“z”字效应，联合加压交锁髓内钉的拉力螺钉和加压螺钉直径分别为11 mm和7 mm, 二者组合后的冠状面长径为15 mm，小于拉力螺钉和加压螺钉直径之和，使2枚头颈螺钉安装难度明显变低，同时也减少了股骨头的血供的破坏，另外2枚头颈组合钉形成椭圆形结构能减少旋转移位、头颈短缩及髋内翻等并发症的几率。而且联合加压交锁髓内钉将尾部改良为音叉式，降低了股骨远端皮质的应力，降低了大腿疼痛及骨干骨折的风险。远端锁定钉孔为椭圆形，能选择动态或静态固定。由于以上特点联合加压交锁髓内钉有效地避免了传统股骨近端髓内钉的缺点[9]。本组病例中无1例发生髋内翻、头颈缩短、骨折畸形愈合或不愈合。

手术操作中需注意的事项: ① 股骨粗隆内侧皮质的缺损往往是造成股骨粗隆骨折不稳定的关键[10-11], 术中应尽可能的复位股骨内侧皮质，降低股骨粗隆内侧应力及外侧张力，降低髓内钉承受的应力，降低髓内钉松动和断裂的几率。② 股骨粗隆外侧壁目前越来越受到学者们的重视，股骨粗隆外侧壁提供了股骨近端髓内钉的外侧稳定性。如果是外侧壁危险型需术中在开口及扩髓时保护好外侧壁，避免把股骨外侧壁危险型人为的转变为外侧壁不稳定型。如果患者为外侧壁骨折，一定要安装近端稳定螺钉并且要推迟患者术后负重时间。③ 因为股骨近端髓腔的中心在股骨大粗隆顶端略偏前偏内侧，故进针点应选择此处。进钉点的偏离会导致头颈螺钉的位置及髓内钉的位置发生改变，导致髓内钉生物力学的改变，复位丢失，增加手术失败率。④ 术前根据影像学检查测量股骨髓腔，选择合适直径的髓内钉。目前临床所用的联合加压交锁髓内钉是按欧美人群特点设计，欧美人种股骨前弓弧度较亚洲人种小，插入髓内主钉时可能会出现钉尾顶住股骨皮质，出现置钉困难，术中应充分扩髓并随时在C臂机下监视以免暴力操作导致医源性骨干骨折。⑤ 由于头颈螺钉为联合锁定设计，头颈部椭圆形组合钉冠状面长径为15 mm，透视中要确认导针正侧位图像位于股骨颈中央,拉力螺钉下方空余位置可容纳加压螺钉并使其紧贴股骨颈下方皮质，这样才能使联合交锁组合钉整体均在股骨头颈中下部。⑥ Leung等[12]、Baumgaertner和Solberg[13]的报告认为，TAD是评价股骨颈内螺钉位置的重要指标。当TAD从25 mm降至20 mm时，螺钉松动、切割等引起的内固定失败率从8%降至0%。因此术中控制好股骨头颈拉力螺钉的位置，使TAD值小于25 mm。⑦ 如果患者为粉碎、不稳定的粗隆骨折，为避免负重活动引起的股骨颈短缩或退钉，必须安装稳定螺钉限制拉力螺钉的滑动，提高髓内钉整体的稳定性。对于骨质疏松的股骨粗隆间简单骨折患者，可不安装稳定螺钉，使拉力螺钉的滑动产生加压作用[14]。对不稳定骨折类型，远端锁孔采用静态锁定，增加稳定性，避免术后出现骨折端移位[15]。

参考文献

[1]Bansal R, Luscombe J, Cooper J P. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J]. Injury, 2004, 35(2): 114.

[2]梅天兵. DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折52例[J]. 河北医药, 2008, 30(6): 794.

[3]Davis T R, Sher J L, Horsman A, et al. Intertro-chanteric femoral fractures, Mechanical failure after internal fixation[J]. J Bone Joint Surg(Br), 1990, 72: 26.

[4]Hohrendorff B, Meyer P, Menezes D, et al. Treatment results and complications after PFN. Osteosynthesis[J]. Unfallchirurg, 2005, 108(11): 938.

[5]罗剑, 郭珊成, 黄志勇, 等. 骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间型骨折23例临床分析[J]. 南方医科大学学报, 2010, 30(7): 1685.

[6]Seral B, Garcia J M, Cegonino J, et al. Finite element study of intramedullary osteosynthesis in the treatment of trochanteric fractures of the hip: Gamma and pfn[J]. Injury, 2004, 35(2): 130.

[7]Adams C I, Robinson C M, Court-Brown C M, et al. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J]. J Orthop Trauma, 2001, 15(6): 394.

[8]Hohrendorff B, Meyer P, Menezes D, et al. Treatment results and complications after PFN[J]. Unfallchirurg, 2005, 108(11): 938.

[9]Ruecker A H, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23(1): 22.

[10]俞光荣, 王树青, 饶志涛, 等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J]. 中华创伤杂志, 2007, 23(2): 83.

[11]杨晓东.动力髋螺钉与股骨近端带锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的效果比较[J].中国基层医药, 2003, 20(17): 2626.

[12]Leung K S, So W S, Shen W Y. et al. Gamma nails and dynamic hipscrews for peritrachanteric fractures, A randomised prospective study in elderly patients[J]. J Bone Joint Surg(Br), 1992, 74: 345.

[13] Baumgaertner M R, Solberg B D. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trechanteric fracture of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1997, 79: 969.

[14]汤欣, 刘谟震, 于利, 等. 新一代髓内钉InterTAN在股骨转子间骨折治疗中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010(9): 23.

[15]张巍, 罗从风, 曾炳芳. 髓内钉INTERTAN治疗股骨近端骨折的回顾性分析[J].实用骨科杂志, 2010(10): 34.

通信作者:秦晓东

收稿日期:2015-05-16

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-102-02DOI: 10.7619/jcmp.201521031