贯穿缝合式胰肠吻合术后单纯性胰瘘的临床研究

2015-04-03陈益君,朱学锋,顾晶等

实用临床医药杂志 2015年21期

关键词：胰瘘

陈益君, 朱学锋, 顾晶, 黄建军, 朱永胜

(江苏省泰兴市人民医院肝胆外科, 江苏泰兴, 225400)

关键词:胰十二指肠切除术; 胰肠吻合术; 胰瘘; 单纯性胰瘘

胰十二指肠切除(PD)胰肠吻合术(PJ)后，胰瘘一直是外科医生术后关注的重点，广义的胰瘘包括：与胰肠吻合失败相关的胰肠吻合口瘘；与胰腺实质渗漏相关的单纯性胰瘘。二者发病机制、处理及预后有明显区别，只有前者可导致严重的腹腔感染、出血乃至死亡。目前有关胰瘘的临床研究多注重诊断标准的研究，而忽视鉴别诊断的研究，这样既不能真正反映胰肠吻合方式的效果，也会使术者增加不必要的担忧，造成过度干预。胰肠吻合术后，有关单纯性胰漏的发生率、诊断与处理方法少有报道。本研究收集本院普外科2005年5月—2013年7月收治的48例胰十二指肠切除患者的临床资料，探讨胰肠吻合术后单纯性胰瘘的发生情况。

1资料与方法

1.1　一般资料

本文回顾性分析2005年2月—2013年7月48例PD手术的临床资料，男27例，女21例；年龄25～87岁，平均66岁。术后病理诊断：17例胰头部腺癌、1例腺瘤、1例炎性包块；29例壶腹部周围癌。本组病例均作根治性PD，无胰腺钩突残存。4例联合门静脉壁部分切除。胰腺中段切除、术后并发胆漏病例排除在外。

1.2　方法

1.2.1胰肠吻合方法：本组病例胰肠吻合方法均采用自行设计的陈氏贯穿缝合式胰肠吻合术[1]。胰肠准备：胰腺切断稍作分离，胰管内置短支架管，缝合固定于胰管开口处；端侧吻合时，空肠壁全层切开2 cm(小于胰腺切面横径1 cm)。吻合要点：①贯穿缝合，一针贯穿胰腺切断全层、空肠切口后壁和前壁全层，间断缝合6~8针，暂不打结。缝合时避免损伤主胰管。②对拢打结，将支架管送入肠腔后逐一打结。注意使空肠壁保持内翻。③加强缝合，将胰包膜及胰周结缔组织(非胰腺组织)与空肠浆肌层间断缝合一周，如胰肠组织对合整齐可不作加强缝合(一层吻合)。本组端端吻合6例，端侧吻合42例(其中一层吻合6例)。胆肠吻合后经空肠壁在胆肠吻合口处放置胆道T型管，或将鼻胃管送至胆肠吻合口处。术毕在胰肠吻合口上方及胆肠吻合口后外方各放置多孔乳胶管1根。2012年后术后均不应用生长抑素。

1.2.2胰瘘检测方法：术后连续测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶的浓度8 d以上。同时，测定血、T管或胃管内引流液淀粉酶的浓度。记录引流液的量和性质，如胆肠吻合口旁引流液淀粉酶浓度与胰肠吻合口旁引流液中淀粉酶浓度相近，则统一计算其引流量；如引流液中疑含胆汁，则同时作血、引流液胆红素测定；部分引流液还进行了常规检测和细菌培养。

术后5～7 d经T管或胃管注射60%泛影萄胺行胰肠吻合口造影，观察胰肠吻合口有无造影剂外漏。腹腔引流管拔除前均作B超或CT检查以观察胰肠吻合口周围有地无液体积聚，随时记录术后有无并发症的发生。引流管拔除标准：术后7 d以上，引流量<10 mL/d时，连续3 d。B超或CT检查排除腹腔积液。

1.3　胰瘘的诊断标准

1.3.1参照国际胰瘘研究小组(ISGPF)的诊断与分级标准[2]: 即术后3 d或以上，出现可计量的液体引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍(本研究≥1 000 IU/mL)。根据对患者住院过程的临床影响分为A、B、C 3级，B级及C级为有临床意义的胰瘘。同时参照2010年中华医学会外科分会胰腺外科学组制定的诊断标准(2010专家共识)，引流量>10 mL/d，持续3 d以上[3]。

1.3.2定性诊断：单纯性胰瘘(胰实质性胰瘘)，胰液中不含胆汁、肠液成分，胰肠吻合口造影吻合口无造影剂外漏；胰肠吻合口瘘(混合性胰瘘)，胰液中含有胆汁、肠液成份，胰肠吻合口造影见吻合口有造影剂外漏。

1.4　统计学分析

采用SSPS 13.0统计软件进行分析，本组计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

参照ISGPF的胰瘘诊断与分级标准，本组病例共发生胰瘘19例，发生率39.6%，其中无临床意义A级胰瘘16例(33.3%)，B级胰瘘3例(6.3%)。参照2010专家共识诊断标准，发生胰瘘5例(10.4%),其中A级2例(4.2%)，B级3例(6.2%)。定性诊断：本组病例经吻合口造影证实吻合口无渗漏，均为单纯性胰瘘。胰腺质地软脆者胰瘘发生率16%，质硬者发生率3%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。

引流液的性质：术后3～5 d内呈淡血性，17例后渐呈浑浊状、为乳白色或灰褐色；2例后呈清亮胰液及脓样液体。术后常规检查多见有大量炎性细胞，细菌培养为阴性，B级胰瘘中霉菌感染1例。全组无吻合口出血、无再次手术及手术死亡病例。

本研究单纯性胰瘘发生率与Wande Pratt等[5]报告的采用了相同的研究方法、相同诊断标准，其中胰肠吻合术患者48例，术后胰A级16例，B级3例，C级0例，合计19例(39.6%)；胰体尾切除术患者66例，术后胰A级14例，B级5例，C级3例，合计22例(33.3%)。两种术式的术后胰瘘发生率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。

本组胰瘘病例均通过单纯引流治愈，未采取禁食、肠内营养等治疗，2例B级胰瘘也未加用生长抑素，4例引流过程中因引流管阻塞换管(A级1例，B级3例)。术后拔管时间：16例A组胰瘘拔管时间9～20 d, 平均14 d; 3例B级胰瘘分别为术后1、2、3月。

3讨论

3.1　胰肠吻合术后单纯性胰瘘的发生、发展及预后

胰肠吻合术后胰瘘包括2种类型：由胰肠吻合失败引起的胰肠吻合口瘘；由胰腺实质胰液渗漏的单纯性胰瘘。胰腺实质胰液渗漏的发生、发展如同胰体尾切除术，具有一定的规律性[4]。早期发生在术后3～5 d，由胰实质中细小胰管受针刺、切割损伤引起，随着组织的愈合，胰漏消失，如受损胰管较粗，也可持续存在。胰液多与腹腔渗液混为一体，呈淡血性，后期见于术后5～7 d，由缝合线处发生线结反应，切割损伤细小胰管引起，引流液中往往含有坏死组织，呈脓样或果冻状。本组1例术后1月胃镜检查时发现吻合口的6针贯穿缝合线已全部排入肠腔中证明线结切割反应的存在。2者可在同一病例中出现，也可单独出现，后者单独出现即为“迟发性胰瘘”。因此，本研究采用连续测定淀粉酶7 d以上的方法进行测定，防止“迟发性胰瘘”漏诊。

胰肠吻合术后单纯性胰瘘的发生率文献中少有报道，本研究单纯性胰瘘发生率与Wande Pratt等[5]报告的采用了相同的研究方法、相同诊断标准的胰体尾切除术后胰瘘发生率相当。单纯性胰瘘的发生率与胰腺质地及胰腺损伤程度相关，胰腺质地软脆者较质地韧硬者胰漏发生率明显增加，与胰肠吻合失败无关。本组病例术后胰瘘都经胰肠吻合口造影排除胰肠吻合口瘘。胰漏的量取决于受损胰管的大小及受损程度，如受损胰管较粗，渗漏量多、持续时间长，也可达到ISGPF诊断标准中B级或C级胰瘘。由此可见，胰腺吻合术后单纯性胰瘘较为常见，B级或C级胰瘘并不代表胰肠吻合失败。

有学者[6]认为，贯穿缝合式胰肠吻合术后胰瘘发生率相对较高。贯穿缝合式胰肠吻合术与传统术式相比，应用一层贯穿缝合同时完成胰腺切断的全层止血缝合+胰肠前、后壁的吻合，缝合针数为传统吻合方法的1/3～1/2，仅需6～8针就可完成吻合，加强缝合也不增加胰腺损伤。理论上胰腺损伤、胰漏的发生率较传统吻合方式减少一半以上，不可能增加单纯性胰瘘的发生率。近年来国内文献[7-13]所报告的胰瘘发生率为5.2%～33.2%, 多低于本研究，这与研究方法和诊断标准不同有关。同时，胰瘘性质也不相同，都包含胰肠吻合口瘘。本研究术后均连续进行淀粉酶测定8 d以上，且严格按照ISGPF的标准进行诊断，许多无临床意义的一过性或点滴样A级胰瘘(特别是易漏诊的“迟发性胰瘘”)均计算在其中，如参照2012专家共识诊断标准胰瘘发生率仅为10.4%。可见贯穿缝合式胰肠吻合术后胰瘘发生率不高，且都为单纯性胰瘘。因此，“贯穿缝合式胰肠吻合术后胰瘘发生率相对较高”[6]这一结论不科学。

单纯性胰瘘不同于胰肠吻合口瘘，胰液中不含胆汁和肠液，胰液中的胰蛋白酶元不会被胆肠液中的肠激酶所激活，不会消化腐蚀吻合口周围组织引起出血、重度感染等严重后果，只要主胰管无梗阻、腹腔引流管保持通畅，漏口一般都可自愈,不必行禁食、肠内外营养、生长抑素、抗生素应用等处理。本组术后胰瘘病例均未作特别治疗, 1例A级胰瘘术后单日引流量达400 mL, 术后13 d自愈，另1例B级胰瘘单日引流量为450 mL, 术后3月自愈。

3.2　贯穿缝合式胰肠吻合术的特点

贯穿缝合式胰肠吻合术与传统胰肠吻合术的区别在于设计理念不同，吻合时把胰腺切断看着是一个实质器官(而非空腔器官)，用胰腺切断面(而非断缘)与空肠进行吻合，一针贯穿胰腺切断全层及空肠前后壁，间断缝合6～8针完成吻合。其优点: ① 操作简单，技术要求低，是现有胰肠吻合方式中最为简单的术式，易于学习掌握，可以避免因术者经验不足而引起的胰肠吻合失败; ② 吻合不受胰腺质地、胰管粗细的影响，能适用于所有能找到胰管的病例，可以避免因吻合方式选择不当而引起的吻合失败; ③ 全层贯穿缝合，缝扎时不易发生切割撕裂，吻合可靠，特别适用于质地软脆的胰腺; ④ 对胰腺分离缝合少，组织损伤小、血运好，组织愈合快; ⑤ 胰肠组织对合整齐，符合胰肠组织的最终愈合方式，即胰管与肠黏膜、胰切面与肠壁之间的愈合; ⑥ 空肠壁全层切开，保证胰腺切面的渗液及坏死组织能及时引入肠腔; ⑦ 胰腺切断全层缝合、切面有肠壁覆盖，术后无吻合口出血之忧。总之，一个没吻合失败的胰肠吻合方式才是真正的好方式，本研究无1例发生吻合失败，说明贯穿缝合式胰肠吻合术较传统术式具有明显的优势。

参考文献

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通信作者:朱永胜, E-mail: 1469567415@qq.com

收稿日期:2015-05-19

中图分类号:R 576

文献标志码:A